Диссертация (1139845), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В качестве возможных предикторов, влияющих наэффективностьвосстановительноголечения,рассматривалисьисходныйуровень нарушения осознания двигательной дисфункции по шкале НСДВ иисходный уровень нарушения осознания когнитивной дисфункции по шкалеНСКВ.Отдельно изучалось исходноеналичиеу больного сочетанияанозогнозии когнитивной и двигательной дисфункции (АКД+АДД) каквозможного предиктора неблагоприятного исхода реабилитации.Оценка степени достижения реабилитационных целей осуществлялась подвух бальной шкале: отрицательный исход (полное отсутствие достиженияцелей – 0 баллов) и положительный исход (частичное или полное достижениецелей – 1 балл).На первом этапе исследования были отобраны предикторы, которые слабокоррелировали между собой, а значит, не вносили большой погрешности врезультаты исследования.
Для оценки влияния на достижение целей леченияотдельных факторов было рассчитано «Отношение шансов» (Odds Ratio илиOR, англ.). За факторы, статистически значимо влияющие на степеньдостижения целей медицинской реабилитации, были приняты те предикторы, укоторых OR оказался больше 1, при р < 0,05.Результаты анализа показали, чтона достижение краткосрочныхреабилитационных целей пациентов в остром периоде ишемического инсультастатистически значимо влияли следующие 4 фактора: тяжесть состоянияпациента при поступлении по шкале NIHSS) (OR = 28,25), наличие сочетаннойанозогнозии когнитивной и двигательной дисфункции (OR = 21,01), уровеньтревоги (OR = 1,31), наличие неглекта при первом осмотре (OR = 2,50) (Табл.6.1).106Таблица 6.1.Факторы,оказывающиевлияниенастепеньдостиженияцелеймедицинской реабилитации у больных в остром периоде полушарногоишемического инсультаПредикторыдостижения Отношениереабилитационных целейшансов (OR)Возраст (до 65 лет/старше65 лет)Пол (мужской/женский)Сочетаннаяанозогнозиякогнитивной и двигательнойдисфункции (есть/нет)Балл по шкале NIHSS (до 8баллов/больше 8 баллов)Уровеньтревоги(низкий/субклинически иликлинически выраженный)Уровеньдепрессии(низкий/субклинически иликлинически выраженный)Сторонапораженияголовногомозга(правая/левая)Крупныйочагишемии(да/нет)Наличие неглекта (есть/нет)Степень пареза в руке ноге(< 3 баллов/≥3 баллов)Степень пареза в ноге (< 3баллов/≥3 баллов)Нарушение поверхностнойчувствительности (есть/нет)Нарушениекратковременнойпамяти(выраженное/ умеренное)Нарушениезрительногопредметногогнозиса1,0095%УровеньдоверительныйзначимостиинтервалВерхний Нижнийпределпредел1,080,92р= 0,9710,5221,012,640,880,090,09р=0,383р=0,01228,2555,841,44р=0,0111,311,681,03р=0,0030,431,440,12р=0,0120,151,670,01р=0,0511,004,530,22р=0,1232,571,780,132,950,021,08р=0,008р=0,080,362,040,06р=0,1430,982,090,46р=0,970,730,830,30р=0,7680,622,820,13р=0,017107(выраженные/умеренные)Зрительнопространственныенарушения(выраженные/умеренные)Наличие апраксии (есть/нет)Наличие афазии (есть/нет)Исходныйуровеньнарушенияосознаниядвигательной дисфункции(естьпатологическаяпереоценка/нетпатологической переоценки)Исходныйуровеньнарушенияосознаниякогнитивнойдисфункции(естьпатологическаяпереоценка/нетпатологической переоценки)0,732,090,25р=0,6341,250,660,677,891,651,010,190,260,42р=0,954р=0,353р=0,040,461,080,38р=0,06На втором этапе после выявления отдельных факторов, оказывающихвлияние на исход, изучалось их совместное действие при помощи уравнениямножественнойлогистическойрегрессии.Результатомлогистическогорегрессионного анализа является расчет регрессионных коэффициентов В 0, В1,В2,…Вj уравнения, используемых для оценки относительного риска, связанногос действием факторов.q= В0+ В1Х1 + В2Х2 +…+ВjХj,Где Х1…Хj – независимые факторы.Вероятность наступления события (в нашем случае -отсутствиядостижения целей медицинской реабилитации) рассчитывается по формуле:P= eq /1+eqГде e - основание натуральных логарифмов 2.72.Если для P получится значение меньше 0,5, то можно предположить, чтособытие не наступит, в противном случае предполагается наступление события,в нашем случае это отсутствие достижения реабилитационных целей.108Пошаговаямногофакторная логистическая регрессия показала, чтофакторами, оказывающими наибольшее влияние на степень достижениякраткосрочныхцелейреабилитации,являютсяналичиесочетаннойанозогнозии когнитивной и двигательной дисфункции (Хи - квадрат = 9,37; р =0,002) и тяжесть состояния больного по NIHSS на момент первого осмотра (Хиквадрат = 13,63; р=0,001).
Точность выводов о характере эффектареабилитационных мероприятий при использовании этого признака составляла75,4%, что свидетельствовало о егодостаточно высокойпрогностическойценности.Были получены следующие коэффициенты искомого регрессионногоуравнения: В0 = 4,041; В1(наличие или отсутствие сочетанной анозогнозиикогнитивнойидвигательнойдисфункции)=0,749,В2(тяжестьневрологического дефицита по NIHSS) = -0,322. Значимость изучаемогофактора тем больше, чем больше значение экспоненциального коэффициента вуравнении регрессии. Как показывают полученные данные, из двух факторовболее сильное влияние на неуспех достижения реабилитационных целейоказывает сочетание анозогнозии двигательной и когнитивной дисфункции.Само регрессионное уравнение приобрело следующий вид: q = 4,041+0,749* X1-0,322*Х2, где X1 – наличие (-1) или отсутствие (1) сочетанной анозогнозиикогнитивной и двигательной дисфункции, Х2-тяжесть дефицита по NIHSS(балл по шкале).
Благодаря этому уравнению для каждого конкретногопациента можно определить вероятность положительного или отрицательногоисхода лечения.Таким образом, полученные результаты указывают на то, что исходноеналичие анозогнозии и ее характер влияют на степень достижения больнымииндивидуальных реабилитационных целей в остром периоде полушарногоишемического инсульта. Это влияние более выражено при исходном сочетаниианозогнозии и когнитивной, и двигательнойдисфункции, чем приизолированной анозогнозии когнитивной дисфункции.Наличиесочетанной анозогнозии когнитивной и двигательнойдисфункции является наиболее значимым фактором, предопределяющимиполное отсутствие достижения поставленных реабилитационной бригадойиндивидуальных краткосрочных целей восстановительного лечения больного востром периоде полушарного ишемического инсульта.109ГЛАВА 7.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВБольшинство острых нарушений мозгового кровообращения приводят красстройствам высших психических функций и ухудшению когнитивнойдеятельности пациентов, что существенно затрудняет их реабилитацию иограничивает повседневную активность [32, 33, 12, 13, 14]. Постинсультнаяанозогнозия является одним из серьезных когнитивныхрасстройств инеблагоприятно влияет на результаты восстановительного лечения больных сишемическим инсультом, что определяет актуальностьдиагностикиикоррекции[85,94,104,75].ее своевременнойОднакосведенийораспространенности, морфологических основах и месте анозогнозии вструктуре нейропсихологических и неврологических синдромов при инсульте внаучных публикациях приводится мало [86, 51, 84]. Между тем, прояснениеэтих вопросов может способствовать улучшению диагностики анозогнозии приинсульте и оптимизации подходов к нейрореабилитации больных.Задачами данного исследования явилось изучение частоты встречаемостианозогнозии,ееанатомическихкоррелятов,взаимосвязисдругиминейропсихологическими расстройствами и неврологическими симптомами востром периоде полушарного ишемического инсульта, а также влияниеанозогнозии на эффективность медицинской реабилитации больных.Сложность изучения анозогнозии во многом связана с тем, что сам терминтрактуется в научной литературе неоднозначно.
Это связано со сложностью ивариабельностью представлений о процессесамосознания,множествоммоделей (философских, социально-психологических, нейропсихологических,неврологических), предлагаемых для его описания, а также невозможностьюдать четкий ответ о том, что считать в области самосознания нормой, а чтоотклонением от нее [21, 96].110В данной работе мы основывались на представлениях G.P. Prigatano (2005)и T. Hart и соавт. (2009), понимающих под анозогнозией выраженнуюпереооценку больным своих функциональных возможностей в двигательной,чувствительнойиликогнитивнойсферах,обусловленнуюпоражениемголовного мозга [94, 74].Для изучения частоты встречаемости и структуры анозогнозии ипатологической переоценки больными своих возможностей в остром периодеишемического инсульта применялись такие методики, как«Опросникнарушений исполнительных функций» (англ. Dysexecutive Questionnaire, сокр.DEX) (BADS Russian Translation 2009 by Pearson.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
