Диссертация (1139845), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Процесс осознаниякогнитивнойдеятельностирассматриваетсякак«высшаяизвысших»психических функций или «метафункция» [63 и имеет самую сложнуюнейрофизиологическую основу, включающую множество нейрональных сетейи функциональных систем головного мозга [96, 79]. С позиций такихпредставлений становится понятным отсутствие каких-то определенныхкрупноочаговых зон повреждения головного мозга, специфичных для развитияанозогнозии когнитивной недостаточности, при, тем не менее, облигатномухудшении функции лобных долей.Равнаячастотавстречаемостиивыраженностипреморбидноголейкоареоза при «задних» и «передних» очагах острого ишемического инсультав 3 группе (больные с анозогнозией только когнитивных расстройств) такжеуказывает на то, что нарушение осознания когнитивных функций определяетсяне поражением какой-то одной области, а, прежде всего, нарушением связейразличных областей головного мозга с лобной долей.
Развитие острого117инсульта лишь усугубляет уже ранее имевшиеся у больных с ранеесуществовавшей хронической цереброваскулярной патологиейуказанных связей,приводянарушениястепень недооценки своих когнитивныхвозможностей до патологическогоуровня, т.е. возникновения анозогнозиикогнитивных расстройств.Выявленное в данной работе преобладание правополушарных инсультов убольных, имевших сочетанную агнозию и когнитивного, и двигательногодефицита, а также более высокая частота встречаемости патологическойпереоценки больным своих двигательных возможностей при правостороннейлокализации инсульта по сравнению с его левосторонней локализациейподтверждаютпредставления о значимости поражения именно правогополушария в происхождении анозогнозии параличей [68, 87, 104, 68].При правополушарных поражениях образная деятельность страдаетбольше, чем при левополушарных [15].
Если вернуться к предположению, чтосамооценка двигательных возможностей требует прежде всего мысленноговоспроизведения кинестетического и пространственного образа своего тела, тос этих позицийвполне объясним тот факт, что больной с ишемическимпоражением правого полушарияне может адекватно оценить своиизменившиеся в результате инсульта двигательные функции, воспринимая ихтакими же, какими они были до болезни. Соответственно, и эмоциональнаяоценка ухудшается в меньшей степени.
С этим может быть связан низкийуровень тревоги у пациентов с анозогнозией двигательного и когнитивногодефицита, который был статистически значимо ниже, чем у больных санозогнозией одного только когнитивного дефицита и чем у пациентов вообщебез анозогнозии.Тот обнаруженный нами факт, чтотолько когнитивной дисфункцииишемическиеочагивстречалисьу больных с анозогнозиейоднойкрупные право- и левополушарныесодинаковойчастотой,внаучныхпубликациях не отражен, поскольку анозогнозия чисто когнитивного дефицита118исследовалась лишь применительно крегуляторнымфункциямибезисследования латерализации этого расстройства [53].
С нашей точки зрения,выявленное в нашей работе отсутствие четкой связи развития анозогнозиитолько когнитивной дисфункции с крупноочаговым ишемическим поражениемправого или левого полушария головного мозга можно объяснить сложностьюнейрофизиологическогообеспеченияразныхкогнитивныхфункций,осуществляемого с участием множества отделов и нейрональных сетей обоихполушарий головного мозга [79].При анализе взаимосвязи анозогнозии сдругими неврологическиминарушениями было обнаружено, что в группе пациентов с анозогнозией толькокогнитивной дисфункции, а такжеанозогнозиейкогнитивнойив группе больныхдвигательнойс сочетаннойдисфункции,оценканеврологического дефицита по шкале NIHSS на 3-5 день после развитияишемического инсультапациентовтолькобыла выше, чем у больных без анозогнозии и улишьсанозогнозиейнарушенийсамоконтроляповеденческого и эмоционального реагирования.
Связь между наличиеманозогнозии и тяжестью неврологического дефицита может опосредоватьсяобширностью зоны поражения головного мозга. Действительно, крупныеразмеры очага церебральной ишемии, с одной стороны, сопряжены снарушением осознания своего состояния и возникновением патологическойпереоценки человеком своих возможностей, а с другой стороны — с большейтяжестью неврологической симптоматики.Что касается сочетания анозогнозии с другими нейропсихическими инейропсихологическимирасстройствами, то указывается на сопряженностьотрицаниясгемипарезатакиминарушениями,какконфабуляции,психомоторное возбуждение в ночное время [67, 56, 44], дефицитом вниманияи/или памяти, неглектом, снижением проприоцептивной чувствительности настороне пораженной конечности [2, 109].
У обследованных нами больных,имевших сочетание анозогнозии когнитивного и двигательного дефицита, в28% случаев выявлялись конфабуляции (утверждения больных, что они во119времяпребывания в стационаре выполняли такие движения и действия,которые в реальности не могли осуществить). У пациентов с анозогнозиейтолько когнитивных расстройств подобного рода конфабуляций не быловыявлено.Для того чтобы выяснить, нарушения в какой из когнитивных сфер внаибольшей степени предрасполагают к развитию анозогнозии, нами былаисследована сопряженность показателей шкал НСКВ и НСДВ с показателямивыполнения нейропсихологических тестов для оценки кратковременной слухоречевойпамяти,пространственногозрительногопраксиса,гнозиса,кинестетическогоуправляющихфункций,праксиса,способностикабстрагированию и обобщению.
В процессе этого анализа балльные показателишкал нарушений самооценки когнитивных возможностей (НСКВ)нарушений самооценки двигательных возможностей(НСДВ),аитакжерезультаты выполнения соответствовавших нейропсихологических тестов былистандартизированы и подвергнуты кластерному анализу, с выделением трехкластеров, каждый из которых объединил пациентов, близких по совокупностиизменений результатов обследования.Из числа всех обследованных нами 150 больных у 55 человекпереоценкакогнитивныхвозможностей,возможностей оказались сопряженнымивыполнения тестов для оценкиипереоценкаидвигательныхс выраженными нарушениямиуправляющих,мнестических и зрительно-пространственных функций (кластер 1).
В то же время, определенная частьбольных (34 человека) с такими же выраженными нарушениями выполненияпочти всех тех же тестов не имела нарушений самооценки своих возможностей(кластер 2). Единственным различием между 1 и 2кластерами больныхоказалось более выраженное нарушение точности нахождения серединыотрезка в тесте на бисекцию отрезка линии в первом кластере. Этот факткосвенно свидетельствует о существенной роли гемипространственногонеглекта в развитии анозогнозии.120Связь анозогнозии как когнитивной, так и двигательной дисфункции унаблюдавшихся нами пациентов с регуляторной дисфункцией была такжеподтверждена существенно более низкими показателями выполнения «Батареитестов для оценки лобной дисфункции» у больных с наличием патологическойпереоценки своих когнитивных (по шкале НСКВ) и двигательных (по шкалеНСДВ) возможностей, чем у пациентов с отсутствием такой патологическойпереоценки.Иначеговоря,развитиепатологическойкогнитивных, и двигательных возможностейишемическиминсультомуправляющихфункций.сопряженоСвязьсу больного снарастаниемдефицитапереоценкииострымнедостаточностиуправляющихфункцийсанозогнозией может объясняться нарушением механизмов планирования иформированияопережающихпредставленийпредстоящих действий, необходимыхчеловекаорезультатахдля адекватной оценки человекомсостояния своих функций [40, 76].
Наши данные подтверждают мнение R.Vocatи соавт. (2013) и S. Besharati и соавт.(2016) о том, что нарушение управляющихфункций имеет ключевое значение для возникновения анозогнозии, посколькуоно приводит к невозможности "обновления" пациентом своих убежденийотносительно его измененного в результате болезни состояния [109, 89].Значимая роль неглекта была также подтверждена в нашей работерезультатами анализа таблиц сопряженности с выявлением статистическизначимой связи между наличием сочетанной анозогнозии двигательной икогнитивной дисфункции и наличием синдрома одностороннего сенсорногоигнорирования,атакжетемфактом,чтоодностороннийзрительно-пространственный и/или тактильный неглект выявлялся у 76% наблюдавшихсянами больных, имевших сочетанную анозогнозию когнитивной и двигательнойдисфункции.
Таким образом, полученные результаты подтверждают мнение N.Beschin (2012) и C.YDaiи соавт. (2014) о том, что развитие зрительно-пространственного и тактильного неглекта при инсульте предрасполагает котрицанию больным имеющегося у него гемипареза [35, 45].121По данным целого ряда авторов(Starkstein S.E., Jorge R.E., RobinsonR.G., 2010), анозогнозия гемипареза негативно сказывается на исходахреабилитации инсультных больных.
Однако влияние анозогнозии нарушенийкогнитивных функций на результаты восстановительного лечения пациентовизучено мало [104, 46, 75]. Подобного рода исследование провели лишь H.Boosman и соавт. (2014), которые установили,пациентычто перенесшие инсультдостигли хороших реабилитационных результатов, несмотря наимевшуюся у них выраженную переоценку сохранности своей памяти [50]. Вцелом, выяснение степени влиянии анозогнозии когнитивной дисфункции наэффективность медицинской реабилитации имеет большое значение дляпрогнозирования исходов восстановительного лечения больных с инсультом икоррекции применяемых реабилитационных стратегий [75].Мы впервые применили методику «Шкалирование достижения целей»(ШДЦ) [61,83]реабилитациидля исследования эффективности ранней медицинскойперенесших инсультбольных с анозогнозией.В эту частьработы вошли 57 человек (21 пациент с сочетанной анозогнозией когнитивнойи двигательной дисфункции, 21 человек с анозогнозий только когнитивнойдисфункции и 15 больных без анозогнозии).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
