Диссертация (1139845), страница 15
Текст из файла (страница 15)
5.4.НетАнозогн.Изолиров.Сочетаннаятолькоанозогнозии анозогн.анозогн. когнит. икогнит.наруш.двиг. дисфункциидисфункциисамоконтр.Группы обследованных лицРис 5.4. Тяжесть лейкоареоза у больных без анозогнозии и с разными вариантамианозогнозии87Таким образом, полученные результаты указывают на то, что сочетаниеанозогнозии двигательной и когнитивной дисфункции в остром периодеполушарного инсульта чаще наблюдается при больших размерах очага ишемии,вовлекающего две и более смежных долей, а также при локализации инсульта взадних отделах головного мозга.
У больных, имеющих сочетанную анозогнозиюкогнитивныхидвигательныхнарушений,атакжеанозогнозиютолькокогнитивной дисфункции, отмечается более распространенный и выраженныйперивентрикулярный лейкоареоз по сравнению с больными без анозогнозии.Сочетаннаяанозогнозиякогнитивнойидвигательнойдисфункциинаблюдается преимущественно при поражении правого полушария головногомозга (у 76% больных), в то время как анозогнозия одного лишь когнитивногодефицита при право- и левополушарных ишемических инсультах встречается сравной частотой.88Табл. 5.2. Частота встречаемости разных вариантов анозогнозиипри различной локализации ишемического поражения головного мозгаВисочная, илитеменноЗатылочная,Лобная, илиТеменнаявисочная, или или теменноОбластьлобнодоля (очаги,теменнозатылочная,базальныхтеменная, илиневисочноили височно- ганглиев и/илилобно-височная выходящие за затылочнаязатылочнаявнутреннейобластьее пределы)областьобластькапсулыВыделенные группыбольныхГруппа 1 Больные безанозогнозииКоличество человек% в выделеннойгруппе% от общегоГруппа 2Изолированнаяанозогнозия нарушенийсамоконтроляКоличество человекГруппа 3 Анозогнозиятолько когнитивнойдисфункцииКоличество человек% в выделеннойгруппе% от общего% в выделеннойгруппе% от общегоГруппа 4 Сочетаннаяанозогнозиякогнитивной идвигательнойдисфункцииКоличество человек% в выделеннойгруппе% от общегоВсего% от общегоВсего1716,8%4241,6%1413,9%1211,9%1615,8%101100,0%11,3%120,0%28,0%240,0%9,3%120,0%8,0%120,0%10,7%00,0%67,3%5100,0%0,7%730,4%1,3%521,7%0,7%1043,5%0,7%14,3%0,0%0,0%3,3%23100,0%4,7%3,3%6,7%,7%,0%15,3%419,0%314,3%942,9%314,3%29,5%21100,0%2,7%2,0%6,0%2,0%1,3%14,0%2919,3%5234,7%3422,7%1711,3%1812,0%150100,0%89ГЛАВА 6.
ВЛИЯНИЕ АНОЗОГНОЗИИ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬМЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ В ОСТРОМПЕРИОДЕ ПОЛУШАРНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТАОдним из условий успешного лечения больных с острыми нарушениямимозгового кровообращения является активное участие самого пациента впроцессе восстановления утраченных функций и навыков. Анозогнозия,являясь частым расстройством при ишемическом инсульте, приводит кнарушениюосознанияилинедооценкебольнымсвоегодефицитавдвигательной, чувствительной или когнитивной сферах, а также недооценкефункциональных возможностей, что снижает мотивацию пациента к лечению[94].
В то же время исследования, посвященные оценке эффективностивосстановительного лечения у больных с постинсультной анозогнозией,малочисленны, что определяет важность изучения этого вопроса.Влияниеанозогнозиинаэффективностьраннеймедицинскойреабилитации было исследовано у 57 пациентов (средний возраст 64,7 ±9,25 лет,37 мужчин и 20 женщин), у которых в остром периоде ИИ осуществляласьранняя реабилитация с постановкой индивидуальных реабилитационных целейи оценкой степени их достижения пометоду, предложенному в 1968г.T.J.Kiresuk.
и дополненному в 2012 г. J.J. Evans. [83, 61]. Из числа этих 57больных исходно у 15 пациентов анозогнозии не было, у 21 пациента имеласьанозогнозия только лишь когнитивного дефицита и еще у 21 человека —анозогнозия как двигательной, так и когнитивной дисфункции.Из числа указанных 57 пациентов у 18 человек (23%) человек очаг ишемиибыл локализован в левом полушарии головного мозга, у 37 (65%) выявлялисьочаги ишемии в правом полушарии головного мозга, у 2 (2%) — обнаруженыбилатеральные острые ишемические очаги.
У 38 из 57 (67%) больныхвыявлялись крупные очаги ишемии с вовлечением двух и более смежных90областей головного мозга, у 19 из 57(33%) пациентов были обнаруженынебольшие очаги острого инсульта. У 21 из 57 (37%) человек очаги ишемиираспространялись на задние отделы головного мозга (теменную, теменновисочную, теменно-височно-затылочную, теменно-затылочную области); у 17из 57 (30%) пациентов очаги ишемии вовлекали передние отделы головногомозга (лобную, лобно-теменную, лобно-височную области). Средняя оценка поNIHSSпри первом обследовании (на 3-5 день инсульта) у этих больныхсоставляла 8,83± 2,87 баллов.Ранняя медицинская реабилитация каждого из 57 больных проводилась сучастием мультидисциплинарной бригады, включающей врача-невролога,нейропсихолога,логопеда,эрготерапевта.Постановкаиндивидуальныхкраткосрочных реабилитационных целей осуществлялась на 3-5 день послеразвития ишемического инсульта (к концу острейшего периода инсульта, послестабилизации жизненно-важных функций и нормализации уровня сознания)больного.Индивидуальныекраткосрочныереабилитационныецелиформулировались на первой встрече реабилитационной бригады, с активнымучастием самого пациента и, при необходимости, — ухаживающего за больнымродственника.
Они касалисьвосстановления/компенсациидвигательныхфункций (мышечная сила в конечностях, координация движений) и навыков(надевание предметов одежды, доставание предметов и др.),а такжеулучшения/компенсации нарушенных высших психических функций (память,праксис, речь, зрительно-пространственные функции) и когнитивных навыков(запоминание расположения помещений в больнице, запоминание распорядкадня, денежные расчеты). Формулирование целей основывалось на известныхпринципах: цели должны быть реальными и достижимыми, измеряемыми,определенными во времени, соответствовать потребностям самого больного[65].
Например, цель формулировалась следующим образом: «Пациент через 3дня будет иметь возможность самостоятельно, без посторонней помощи,пересаживаться на прикроватное кресло» или «Пациент через 7 дней будет91самостоятельно, используя левую руку, застегиватьпуговицысреднихразмеров на надетой на нем рубашке».В среднем у одного пациентаустанавливалось 2-3 цели. Большоевнимание членами реабилитационной бригадыуделялось эмоциональнойподдержке больного и повышению его мотивации к активному участию вреабилитационном процессе. Пациенту разъясняли цели занятий, предлагаливыбрать варианты заданий, которые ему наиболее интересны.
Любая активнаядеятельность и инициатива в процессе занятий поощрялась.Курс когнитивной реабилитации включал тренировки познавательныхфункций, а также обучение стратегиям компенсации нарушенных навыков. Сучетом выявления регуляторной дисфункции у всех пациентов с анозогнозией,осуществлялись тренировки навыков сравнения, обобщения и абстрагирования(сортировка, выделение общего признака объекта, поиск сходства и различий,исключение лишнего элемента и др.). Особое внимание уделялось улучшениюнавыков планирования, постановки целей и оценки результата с учетомпроблем, имеющихся у данного больного. Для этого проводилось совместное спациентом и ухаживающим за ним родственником обсуждение и решениевопросов такого типа, как «В чем состоит суть проблемы?», «Что можнопредпринять для ее решения?», «Какова схема действий для достиженияцелей?», «Как Вы считаете, справились ли Вы с заданием?», «Что Вы можетесделать, чтобы справиться с заданием лучше?». При наличии одностороннегопространственногонеглектаприменялисьметоды,направленныенапривлечение внимания к игнорируемой (чаще всего — левой) половинепространства.
Например - сознательное сканирование пространства (чтение,копирование,описание фигур, нахождение различий на двух рисунках,расположенных на правой и левой сторонах листа и др.); активизация левыхконечностей(двигательная,тактильная,зрительная);обучениесамоинструкциям для саморегуляции уровня внимания. Также осуществляласьреорганизация внешней среды: например,при неглекте осуществлялосьспециальная установка постели больного так, чтобы обеспечить максимальную92сенсорную стимуляцию со стороны игнорируемой пациентом половиныпространства,атакжепривлекалосьвниманиепациентаксторонеигнорирования с помощью ярких предметов и зрительных подсказок (например:«Посмотрите налево!»).Программа ранней реабилитации состояла из 10 и включала общие длябольных с анозогнозией и без анозогнозии методики, а именно: ежедневно, втечение2недель,проводилисьзанятияскинезотерапевтом(продолжительностью 20- 30 минут), при необходимости - осмотр и занятия снейропсихологом и логопедом (продолжительностью 20- 30 минут), после чегопациенту давались задания для самостоятельного выполнения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
