Диссертация (1139845), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Средние значения показателей выполнения нейропсихологических тестови показателей шкал НСКВ и НСДВ в трех выделенных кластерах больныхЗначимая роль неглекта в развитии анозогнозии была подтверждена такжетем фактом, что односторонний зрительно-пространственный и/или тактильныйнеглект выявлялся у 76% наблюдавшихся нами больных, имевших сочетаниеанозогнозии когнитивной и двигательной дисфункции.О связи неглекта и анозогнозии свидетельствовали и результаты анализатаблиц сопряженности, выявившие статистически значимую связь междуналичием сочетанной анозогнозии двигательной и когнитивной дисфункции иналичием одностороннего сенсорного игнорирования (Хи-квадрат = 46,4, р=0,000), Рис.4.4.6880%Доля пациентов с неглектом70%Тактильный неглект28%60%50%40%Зрительнопространственный +тактильный неглект30%48%13%20%10%3%0%Нет анозогнозииАнозогн.
толькокогнитивнойдисфункцииСочетаннаяанозогн. когнит. идвиг. дисфункцииГруппы пациентовРис. 4.4. Частота встречаемости неглекта в группах больных без анозогнозии,с анозогнозией только когнитивной дисфункции, с сочетанной анозогнозиейкогнитивной и двигательной дисфункции4.3.
Место анозогнозии в ряду других расстройств гнозисаКак отмечалось ранее, ряд авторов рассматривает анозогнозию в одномряду расстройств гнозиса, другие относят ее к группе расстройств схемы тела.В этой связи изучение места анозогнозии среди других видов агнозий, а такжеее сопряженность с расстройствами схемы тела представляет особый интерес.Частота встречаемости разных видов нарушений гнозиса у больных санозогнозией представлена в Табл. 4.5.Анализ таблиц сопряженности между принадлежностью больных к одной из4 выделенных нами групп (без анозогнозии; изолированная анозогнозиянарушенийсамоконтроля;сочетаннаяанозонозияанозогнозиякогнитивнойтолькоикогнитивнойдвигательнойдисфункции;дисфункции)наличием/отсутствием нарушений в каждой из исследованных сферигнозисапоказал, что принадлежность больного к одной из 4 указанных групп оказалась69связанной с нарушениями зрительного предметного гнозиса (Хи-квадрат = 37,5,р=0,0000), зрительно-пространственного гнозиса (Хи - квадрат = 37,4, р=0,0000),нарушениемправо-левойориентировки(Хи-квадрат=17,9,р=0,0000),аутотопагнозией (Хи-квадрат = 28,9, р = 0,0003), пальцевой агнозией (Хи-квадрат= 27,2, р= 0,0002), а также с астереогнозом (Хи-квадрат = 14,08, р= 0,003).Таблица 4.5Частота встречаемости разных видов нарушений гнозиса у больных санозогнозиейВид агнозии1.1.1.1.2.1.3.1.4.1.5.2.3.3.1.3.1.1.3.1.2.3.2.3.2.1.3.2.2.3.2.3.3.2.4.Зрительная агнозияПредметная агнозияЛицевая агнозияЗрительнопространственнаяагнозия (в том численеглект)Буквенно-цифроваяагнозияСимультантнаяагнозияСлуховая агнозияТактильнаяагнозияСоматосенсорнаяагнозияАстереогнозНарушениедвухмернопространственного идискриминационногочувстваНарушениесхемытелаНарушениеправолевой ориентацииАутотопагнозияПальцевая агнозияСиндром«чужой»рукиОтсутствиеанозогнозии(1 группа)N = 101человекИзолированнаяанозогнозиянарушенийсамоконтроля(2 группа)N= 5 человекАнозогнозиятолькокогнитивнойдисфункции(3 группа)N=23человекаСочетаннаяанозогнозиякогнитивнойидвигательнойдисфункции(4 группа)N= 21 человек7 (7%)1 (1%)39 (39%)0 (0%)0 (0%)1 (20%)3 (13%)0 (0%)9 (39%)5 (24%)0 (0%)18 (86%)0%0 (0%)1 (4%)0 (0%)0%0 (0%)1 (4%)0 (0%)1 (1%)0 (0%)1 (4%)0 (0%)5 (5%)5 (5%)0 (0%)0 (0%)5(22%)3 (13%)6 (28,5%)5 (24%)1 (1%)0 (0%)5 (22%)0 (0%)2 (2%)1 (1%)4 (4%)0 (0%)0 (0%)0 (0%)7 (30%)3 (13%)0 (0%)0 (0%)2 (9%)1 (5%)70Таким образом, расстройства гнозиса, касающиеся нарушения схемы тела,значительно чаще встречаются у больных с анозогнозией только когнитивнойдисфункции, а также у пациентов с сочетанной анозогнозией когнитивной идвигательной дисфункции по сравнению с больными без анозогнозии и сизолированной анозогнозией нарушений самоконтроля.Клинический пример 1Больная А., 68 лет, поступила в РСЦ № 2 для больных с ОНМК в связи сострым развитием слабости в левых конечностях.Из анамнеза жизни: житель города, имеет среднее специальное образование,в настоящее время - пенсионер.Из анамнеза болезни: длительное время страдала артериальной гипертензиейс подъемами АД до 160- 180 мм.
рт. ст., вместе с этим нередко ощущала учащениесердцебиения, перебои в работе сердца, приступы одышки, покалывания загрудиной. Не обследовалась, лечилась бессистемно. На фоне «полного здоровья»27.03.2014 года остро возникла слабость в левых конечностях, стала односложноотвечать на вопросы. Пациентка бригадой скорой медицинской помощи быладоставлена в приемное отделение РСЦ им. Н.А. Семашко и экстренногоспитализирована в отделение для больных с ОНМК.При поступлении в приемное отделение: уровень сознания – оглушение.Сглажена левая носогубная складка, левосторонняя гемиплегия, рефлексы s>d,снижены.На компьютерной томографии головного мозга от 27.03.2014г.
быливыявлены КТ признаки зоны острой ишемии лобной, теменной, височной долейи базальных ядер справа с геморрагической трансформацией и дислокациейсрединных структур влево на 4 мм (Рис. 4.5).71Рис. 4.5. Компьютерная томография головного мозга пациентки А.ЭКГ от 27.03.2014г: фибрилляция предсердий с ЧЖА 176-120-86 в мин.Нормальноеположениеэлектрическойосисердца.Нарушениевнутрижелудочковой проводимости.
Возможно рубцовые изменения переднее перегородочной области. Нарушения проведения в области нижней стенки,верхушечно- боковых отделов.Транскраниальнаядоплерографияидуплексноесканированиеот27.03.2014г.: аритмия. Повышено периферическое сопротивление сосудов. Стенозобеих общих и внутренних сонных артерий, левой наружной сонной артерии. НаДуплексном сканировании был обнаружен атеросклероз каротидов. Выявленациркулярная неоднородная бляшка во внутренней сонной артерии, сужающаяпросвет сосуда до 65-70% (гемодинамически значимая).В общей сонной артериисправа была визуализирована циркулярная неоднородная бляшка в бифуркациидо 35-40%,на задней стенке внутренней сонной артерии справа до 40%(гемодинамически не значимые).Был установлен диагноз острого нарушения мозгового кровообращения поишемическому типу от 27.03.2014, с формированием очага ишемии в лобнотеменно-височной области справа, подтип не уточнен, острейший период.
Быланачата терапия согласно стандартам оказания помощи больным с ИИ.При осмотре на 3 день после развития ИИ пациентка предъявляла жалобы наголовные боли, непроизвольную двигательную активность в левой (паретичной)руке, которая, со слов больной, «самостоятельно», не зависимо от воли пациентки,72выполняла поисковые движения (перемещалась по животу), противодействоваладвижениям правой руки (схватывала одеяло), а также выполняла аутоагрессивныедействия (хватала за горло). Она осознавала, что «чужая» конечность являетсячастью ее собственного тела, однако необычные, часто агрессивные действия«чужой» руки приводилипациенткук мысли о том, что рука приобреланезависимость и самостоятельность. Больная начала «одушевлять» свою руку ивести с ней диалог, как с живым существом: «Я ей говорю: «Ах ты, безобразница!Днем работать не хочешь, а ночью ползаешь!».В неврологическом статусе: состояние больной соответствовало среднейстепени тяжести, уровень сознания – ясному.
Выявлялся левосторонний грубыйгемипарез до плегии в руке, легкое нарушение глубокой чувствительности влевых конечностях, грубая кинестетическая апраксия в правой (ипсилатеральной)ишемическому очагу руке, левосторонний зрительно-пространственный неглект.Обращал на себя внимание тот факт, что пациентка недооценивала выраженностьдвигательной дисфункции в ноге и степень ограничений своих повседневныхвозможностей: «Я буду ходить по дому», «Нет, не упаду, почему я должнаупасть?». Кроме того, пациентка была убеждена, что она может встать и ходить, иэто, с ее слов, происходило каждую ночь, когда она ходила по коридору(конфабуляции).
Объяснить невозможность выполнения тех же действий днемона не могла, но вместе с тем, была равнодушна к своему двигательномудефициту. Также у нее отсутствовалобеспокойствопо поводу полногоотсутствия произвольных движений (плегия) в руке, однако непроизвольныедвижения в ней вызывали сильную тревогу.При проведении нейропсихологического исследованияпри исследованиипраксиса в правой руке (ипсилатеральной очагу ИИ) выявлялись признакикинестетической апраксии в тестах «Копирование позы руки исследователя»,«Воспроизведение позы пальцев при исключении зрительного контроля»,пространственнойапраксии:втесте«Копированиекуба»нарушениепространственной структуры фигуры (пространственные искажения, нарушениепространственной организации движений, частичное игнорирование левой73стороны).
Зрительный предметный гнозис в тесте узнавания реальных и«зашумленных изображений» не был нарушен, однако больная частичноигнорировала изображения с левой стороны. Были обнаружены признакиодностороннего пространственного и тактильного неглекта в тестах нахожденияточки бисекции отрезка (смещение середины отрезка на 4 см в сторону,ипсилатеральную очагу), игнорирование левой стороны по данным пробы«двухсторонней синхронной стимуляции».При исследовании кратковременной слухо-речевой памяти в тесте назапоминание 10 слов были отмечены умеренные нарушения. Кривая памяти,отражающая количество слов, которые больная смога воспроизвести послекаждого из 5 предъявлений, выглядела следующим образом: 5-6-7-6-6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
