Диссертация (1139845), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Повторныйосмотр и проверка выполнения заданий осуществлялась нейропсихологом илогопедом 1 раз в 3-4 дня.В то же время, само проведение занятий у больных с анозогнозией имелометодические особенности, которые определялись тем, что восстановительныемероприятия у них в большинстве случаев были существенно затруднены всвязиснезаинтересованностью,отсутствиеммотивации,повышеннойотвлекаемостью, раздражительностью и даже вспышками агрессии в процессезанятий. Больным с анозогнозией требовалось больше времени для выполненияпрограммы занятий, поскольку из-за дефицита самоактивации они часто былине в состоянии начать какое-либо действие без внешней стимуляции, хотя иимели физическую возможность выполнить его.
Кроме того, пациентыиспытывали трудностивыключалисьизв поддержании уровня внимания и очень быстровыполнениязаданий.Членамбригадыприходилосьзатрачивать много усилий для мотивации больных с анозогнозией навыполнение заданий и активно привлекать для этого пациентов ухаживающихза ними родственников. В этой связи, при наличии анозогнозии длительностьзанятий с кинезотерапевтом, нейропсихологом и логопедом приходилосьуменьшать, что компенсировалось увеличением их частоты.
Они быливынуждены разделять занятия на несколько небольших (по 10-15 минут)93частей и проводить их 2-3 раза в день. Поскольку пациенты были слабомотивированы и самостоятельно не занимались, требовался ежедневныйконтроль за выполнением работы со стороны родственников или медицинскогоперсонала. Методической особенностью проведения реабилитации больных санозогнозией являлось также то, что члены реабилитационной бригадыцеленаправленно привлекали внимание пациента к его неврологическомудефициту, чтобы увеличить осведомленность больного об имеющихсяпроблемах и вовлечь его в процесс реабилитации.Оценка эффективности реабилитационных мероприятийконцу10-12дневногокурсапутеманализапроводилась кстепенидостиженияреабилитационных целей методом «Шкалирования достижения целей» (ШДЦ)[83,61].Суть методики заключалась в том, что общие результаты лечениякаждого конкретного больного отражались в виде стандартизованногопоказателя степени достижения нескольких целей и определялись послезавершения лечения.Шкалирование достижения целей осуществлялось в семь этапов.
Напервом этапе обозначались наиболее важные для пациента проблемы,связанные с симптомами заболевания, ограничениями жизнедеятельности илинарушениями функций, и формулируется одна или несколько приоритетныхцелей реабилитации. На втором этапе уточнялись показатели, изменениекоторых будет означать улучшение состояния больного. Например, если однойиз проблем пациента является ухудшение возможности вспомнить дела,запланированные на день, то индикатором улучшения служило число дел,которые пациент вспомнил самостоятельно. На третьем этапе определяетсяиерархическийрангкаждойпоставленнойцели,приэтомаприорнопринималось решение, что все поставленные цели имеют равную важность итрудность, а вес каждой из них принимается за единицу. После этогоуказывался период времени, через который будет оцениваться результатреабилитации.
На пятом этапе описывались параметры состояния пациента,94которые могут служить критериями полного достижения поставленной цели.Результату,соответствующемуточнойреализациипоставленнойцели,присваивалась оценка в 0 баллов по «первичной» пятибалльной шкале. Нашестом этапе перед началом реабилитационных мероприятий, для каждой целиописывались возможные результаты лечения, которые незначительно илизначительно хуже ожидаемого результата (им соответственно присваиваютсязначения «-1» или «-2» балла), и результаты, которые незначительно илизначительно лучше ожидаемого (им присваиваются значения «+1» или «+2»балла, соответственно).
После лечения, на седьмом этапе определялсяинтегральныйстандартизированныйпоказательстепенидостижениясовокупности терапевтических целей по формуле, предложенной T.J. Kiresuk иR.E. Sherman (1968):Т = 50 + С (∑х i)гдех i – «сырая» оценка по исходной пятибалльной шкале (от -2 до +2 баллов)для i-той цели.Показатель, получаемый в результате таких вычислений, характеризуетрезультат лечения по стандартизированной Т-шкале со средним значением 50 ±10 баллов.Коэффициент С может приобретать различные значения в зависимости отчисла поставленных целей.
Если установлена одна цель, то коэффициент Сравен 10 единицам. При двух целях С соответствует значению 6,20; при трех –4,56; при четырех – 3,63; при пяти – 3,01 единиц. Полному достижениюпоставленных целей соответствует оценка в 50 Т-баллов, о превышениипоставленных целей свидетельствует оценка выше 50 стандартизированныхбаллов, а о неполном достижение целей – оценка ниже 50 Т-баллов [65].Анализ результатов ранней медицинской реабилитации показал, чтополностью достигли поставленных реабилитационных целей 18 из 57 (32 %)95наблюдавшихся больных. Частично реабилитационныецелибылидостигнуты у 24 из 57 (42 %) больных, в то время как 15 из 57 (26 %) пациентовсовсем не продвинулись к достижению целей восстановительного лечения.Исходное наличие у больного анозогнозии и ее вариант (анозогнозиятолько когнитивной дисфункции, сочетанная анозогнозия когнитивной идвигательной дисфункции) оказался статистически значимо связан со степеньюдостижения (полное, частичное, отсутствие достижения) реабилитационныхцелей, Хи-квадрат = 12,0; р= 0,01.Доля больных, совсем не продвинувшихся на пути к поставленным целям,в группепациентов с исходной сочетанной анозогнозией когнитивной идвигательной дисфункции (11 из 21 или 52,0 %) была существенно больше,чем в группебольных с исходной анозогнозией только когнитивнойдисфункции (2 из 21 или 10,0 %), F= 0,0004, и чем в группе больных безанозогнозии (2 из 15 или 13,3 %), F=0,03 (Рис.
6.1).60%52%53%Отсутствие достиженияреабилитационных целей47%Доли больных50%43%40%Частичное достижениереабилитационных целей34%28%30%20%20%Полное достижениереабилитационных целей13%10%Сочетаннаяанозогноз.когнит. идвиг. дисф.Анозогнозиятолькокогнит.дисф.0%Нетанозогнозии10%Рис. 6.1. Доли больных с разной степенью достижения реабилитационных целей вгруппах больных без анозогнозии, с анозогнозией только когнитивной дисфункции и ссочетанной анозогнозией когнитивной и двигательной дисфункции.96Т.о.,полученные результаты указывают на то, что исходное наличиеанозогнозии и ее вариант влияют на степень достижениябольныминдивидуальных реабилитационных целей в остром периоде полушарногоишемического инсульта.Для подтверждения справедливости этого вывода нами был проведенсравнительныйанализстандартизированнойбалльнойоценкистепенидостижения целей (в Т-баллах) по методике ШДЦ в группах больных безисходнойанозогнозии,сисходнойанозогнозиейтолькокогнитивнойдисфункции и с исходной сочетано й анозогнозией когнитивной и двигательнойдисфункции с использованием непараметрического теста Краскела - Уоллиса.Былообнаружено,чтовыделенныегруппыбольныхподаннымоднофакторного дисперсионного анализа статистически значимо различалисьмежду собой по стандартизированному (выраженному в Т-баллах) показателюдостижения целей (Хи-квадрат = 6,6; p=0,03).
Дальнейшее попарное сравнениемежду группами, проводившееся с использованием U- критерия Манна-Уитни,показало, что средняя оценка степени достижения реабилитационных целей вТ-баллах была статистически значимо ниже у пациентов с исходной сочетаннойанозогнозией когнитивной и двигательной дисфункции по сравнению сбольными без анозогнозии (р=0,009), и с анозогнозией только лишькогнитивной дисфункции (р=0,002). Больные без анозогнозии и с анозогнозиейтолькокогнитивнойдисфункциипостандартизированному показателюдостижения реабилитационных целей, выраженных в Т-баллах, статистическизначимо не различались.Наряду с этим, был осуществлен анализ влияния исходного уровняпереоценки двигательных и когнитивных возможностей по шкалам НСДВ иНСКВ на полноту достижения реабилитационных целей.
Для выполнения этойзадачи проводилось сравнение исходных (определявшихся до постановкикраткосрочныхреабилитационныхцелей)среднихстандартизированныхоценок (в Z-баллах) нарушения осознания двигательных и когнитивных97возможностей в группах больных, в последующем совсем не продвинувшихсяна пути к достижению целей реабилитации, частично достигших и полностьюдостигших или превысивших реабилитационные цели. Поскольку Z оценкимогли приобретать отрицательные значения, для проведения статистическогоанализа ко всем показателям добавлялась константа, вычитавшаяся изокончательных результатов.Метод однофакторного дисперсионного анализа выявил статистическизначимыеразличия исходныхвыраженностинарушениясредних стандартизированных оценокбольнымиосознаниясвоихдвигательныхвозможностей по шкале НСДВ в указанных группах больных (критерийФишера F=3,89, р=0,02).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
