Диссертация (1139774), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Генетическиеособенности пациентов также могли вносить вклад в развитие ЭПР приназначении средних терапевтических доз галоперидола и рисперидона.С учетом широкой распространенности ЭПР по данным СС подсистемы«Фармаконадзор», их негативным влиянием на качество жизни и комплаентность,изменением структуры потребления антипсихотиков в РКПБ в 2008-2012 гг. сувеличением использования атипичных антипсихотиков, мы проанализировалидинамику назначения и потребления корректоров ЭПР в РКПБ как индикаторачастоты ЭПР.3.3. Анализ частоты экстрапирамидных реакций в РКПБ3.3.1. Анализ частоты назначения корректоров экстрапирамидных реакций вРКПБМы задали запрос в базу данных отдела АСУ РКПБ о количестве пациентов(всенозологии),которымназначалисьпрепараты-корректорыЭПР,95зарегистрированныевРоссийскойФедерации,поМННиторговымнаименованиям: ЦХ тригексифенидил (Циклодол) и бипериден (Акинетон, Безак,Мендилекс), антипаркинсонический препарат с допаминергическим действиемамантадин(ПК-Мерц,Мидантан),миорелаксантыцентральногодействиятолперизон (Мидокалм), баклофен (Баклосан), тизанидин (Сирдалуд).
Нижепредставленыданныеоколичествепациентов,получавшихпрепараты-корректоры ЭПР (по МНН), в 2008-2012 гг. (см. Табл. 3.17.).Таблица 3.17.Частота назначения корректоров ЭПР в РКПБ в 2008-2012 гг., абс. (%)ГодыN, абс.Количество пациентов, получавших препараты-корректоры, абс. (%)Всеготригексифенидил бипериден амантадин толперизон200890711393 (15,36)1337 (14,7)4 (0,04)35 (0,39)17 (0,19)200989181352 (15,16)1320 (14,8)1 (0,01)25 (0,28)6 (0,07)201086901040 (11,97)1020 (11,7)7 (0,08)13 (0,15)-201185251324 (15,53)1270 (14,9)3 (0,04)47 (0,55)4 (0,05)201293211532 (16,44)1320 (14,2)187 (2,01)21 (0,23)4 (0,04)Доля пациентов РКПБ, получавших любой корректор ЭПР, увеличилась с15,36 до 16,44% (p=0,0476).
Наиболее часто назначаемым в РКПБ корректоромЭПР был ЦХ тригексифенидил с частотой назначения до 14,9%, котораяпрактически не изменилась с 2008 по 2012 гг. В 2010 году доля пациентов,получающих тригексифенидил, была минимальной (11,7%), так же как и доляпациентов, получающих любой препарат-корректор ЭПР (11,97%), что совпадалопо времени со снижением потребления в РКПБ типичных антипсихотиков иантипсихотиков в целом.Частота назначения других препаратов-корректоров ЭПРне превышала 1% (за исключением биперидена, частота назначения которогорезко увеличилась в 2012 году, составив 187 случаев (2,01%)).В структуре пациентов РКПБ пациенты, страдающие органическойпатологией ЦНС (F00-09 по МКБ-10) и расстройствами шизофреническогоспектра (F20-29 по МКБ-10), в сумме составляют более 70% (см.
Приложение 3).Мы проанализировали частоту назначения корректоров ЭПР среди пациентов сдиагнозами F00-09 и F20-29 по МКБ-10 (см. Табл. 3.18-3.19).96До 7,55% пациентов с органической патологией ЦНС получали корректорыЭПР (см. Табл. 3.18.). Преобладало назначение ЦХ тригексифенидила. В 2010году доля пациентов, получавших корректоры ЭПР, также была минимальной. Запериод наблюдения отмечается снижение частоты применения корректоров ЭПРу пациентов с органической патологией ЦНС с 7,45 до 5,42% (p=0,0014).Таблица 3.18.Частота назначения корректоров ЭПР пациентам РКПБс диагнозом F00-09 по МКБ-10 в 2008-2012 гг., абс. (%)ГодыN, абс.2008200920102011201230883113306028263079Количество пациентов, получавших препараты-корректоры, абс.(%)Всеготригексифенидил бипериден амантадин толперизон230 (7,45)222 (7,19)5 (0,16)3 (0,10)235 (7,55)230 (7,39)1 (0,03)4 (0,13)159 (5,20)156 (5,10)3 (0,10)154 (5,45)151 (5,34)1 (0,04)2 (0,07)167 (5,42)138 (4,48)24 (0,78)5 (0,16)-Среди пациентов с расстройствами шизофренического спектра корректорыЭПР получали до 35,35% (см.
Табл. 3.19.). Частота назначения корректоров ЭПР с2008 по 2012 гг. в этой группе пациентов увеличилась с 31,23 до 35,35 %(p=0,0003). В 2010 году доля пациентов с шизофренией, получавших корректорыЭПР, такжебыла минимальной(26,93%). Назначение корректора ЭПРтригексифенидила преобладало, однако в 2012 году значительно увеличиласьдоля пациентов, получающих бипериден.Таблица 3.19.Частота назначения корректоров ЭПР пациентам РКПБс диагнозом F20-29 по МКБ-10 в 2008-2012 гг., абс.
(%)ГодыN, абс.2008200920102011201233813173308232023669Количество пациентов, получавших препараты-корректоры, абс.(%)Всеготригексифенидил бипериден амантадин толперизон1056 (31,23)1009 (29,84)4 (0,12)29 (0,86)14 (0,41)1025 (32,30)1000 (31,52)20 (0,63)5 (0,16)830 (26,93)813 (26,38)7 (0,23)10 (0,32)1105 (34,51)1057 (33,01)2 (0,06)42 (1,31)4 (0,12)1297 (35,35)1121 (30,55)158 (4,31) 14 (0,38)4 (0,11)97Более высокая частота назначения корректоров ЭПР среди пациентов сдигнозом F20-29, вероятно, связана с более активной антипсихотическойтерапией.Эти данные были получены на основании эпикризов, содержащихся в базеданных отдела АСУ РКПБ.
Однако, мы допускаем, что в связи с длительнымисроками госпитализации, частой сменой лекарственной терапии, эпикризы могутсодержать не полную информацию о фармакотерапии.3.3.2Анализчастотыэкстрапирамидныхреакцийсредипациентов,страдающих шизофренией, с помощью методологии Глобальных триггеровМыпровелианализчастотыЭПРсредипациентов,страдающихшизофренией, с помощью методологии Глобальных триггеров.
В качествелекарственного триггера развития ЭПР мы использовали факт назначенияпрепаратов ЦХ тригексифенидила или биперидена («назначение ЦХ»). Мыотобрали 300 историй болезни пациентов с диагнозом F20-29 по МКБ-10 за 2012год. Результаты анализа историй болезни представлены в таблице сопряженности(см. Табл. 3.20.)Таблица 3.20.Сравнительная частота выявления триггера ЭПР «назначение ЦХ»у пациентов с ЭПР и без ЭПРТриггер +/ЭПР (+)ЭПР (-)n=90n=210Назначение ЦХ (+)77 (75,5%)25 (24,5%)n=102Назначение ЦХ (-)13 (6,6%)185 (93,4%)n=198Примечание: ЦХ — центральные холиноблокаторы – препараты тригексифенидила илибипериденаКак видно из Табл. 3.20., при выявлении триггера «назначение ЦХ» у 75,5%пациентов были симптомы ЭПР (по записям в дневниках наблюдений,консультациях невролога, терапевта, клинического фармаколога).
При отсутствиитриггера «назначение ЦХ» ЭПР отсутствовали у 93,4% пациентов.98В 13 случаях из 90 при наличии ЭПР не были назначены ЦХ. В одномслучае у пациентки в анамнезе отмечалась непереносимость тригексифенидила, всвязи с чем он не был назначен при наличии показаний. В других случаях длякоррекции ЭПР применялись амантадин (Мидантан, ПК-Мерц) (8 случаев),витамины В1 и В6, диазепам, пирацетам.В 25 случаях из 102 (24,5%) ЦХ были назначены в отсутствие ЭПРодновременно с назначением антипсихотиков, относящихся к высокопотентнымантагонистам DRD2 рецепторов, вероятно, с профилактической целью, что можетбыть целесообразно при высоком ожидаемом риске развития ЭПР.
Однако, анализисторий болезни показал, что только в 7 из 25 случаев превентивного назначенияЦХ в последующем развивались ЭПР. У большинства пациентов ЭПР неразвивались в последующем даже после отмены ЦХ и при назначении болеевысоких доз антипсихотиков. Так, пациентке М. одновременно с галоперидолом вдозе 2,5 мг 3 раза/сут. был назначен тригексифенидил в дозе 2 мг/сут., которыйприменялся в течение 42 дней, при этом после его отмены не было проявленийЭПР.Помимо повышения затрат, назначение ЦХ чревато развитием НПР.
Так, в 5случаях назначение тригексифенидила (при этом в 2х случаях – в отсутствиесимптомов ЭПР) привело к задержке мочеиспускания, констипации, чтопотребовало консультаций узких специалистов (хирург, уролог, терапевт) идополнительных лекарственных назначений. У пациента М. в связи с развитиемригидности мышц лица и верхних конечностей на фоне терапии галоперидоломпо 0,3 мг 3 раза/сут. внутрь назначались попеременно тригексифенидил(Циклодол) и бипериден (Безак) по 2 мг 2 раза/сут., в общей сложности, в течение96 дней. Это привело к развитию острой задержки мочи, констипации, по поводукоторых были дополнительно назначены доксазозин (Урокард таблетки 4 мг)№14, неостигмин (Прозерин раствор для инъекций 0,05% - 1,0 мл) в/м №3,сеннозиды А и В (Сенаде таблетки 13,5 мг) №5, дротаверин раствор для инъекций2мг/мл – 2,0 мл № 3.99Результаты анализа историй болезни пациентов, страдающих шизофренией,с помощью методологии Глобальных триггеров (триггер — назначение ЦХ),представлены в таблице (см.
Табл. 3.21.). Частота ЭПР составила 30 случаев на100 госпитализированных пациентов с диагнозом «Шизофрения».Таблица 3.21.Результаты анализа историй болезни с помощью методологииГлобальных триггеров (триггер — назначение ЦХ)Показателиn/N%Частота ЭПР (в общей выборке пациентов с90/30030,0шизофренией)Частота холинолитических НПР (задержка мочи,5/1024,9констипация) (в случаях назначения ЦХ)Частота назначения ЦХ без описания ЭПР (в случаях25/10224,5назначения ЦХ)Кол-во предотвратимых НПР (от общего количества95/95100НПР)Структура НПР по категории вреда:E, F92/9596,8G1/951,1H2/952,2I0/950Примечание:E Временный вред здоровью, потребовавший дополнительного леченияF Временный вред здоровью, потребовавший госпитализации или ее продленияG Стойкий вред здоровьюH Жизнеугрожающее состояние, требующее реанимацииI Смерть пациентаБольшинстворазвившихсяНПР(92из95,96,8%)потребовалидополнительных лекарственных назначений и продления госпитализации.Стойкий вред был нанесен здоровью пациента, у которого потребовалосьналожение эпицистостомы в связи с острой задержкой мочи.В двух случаях с помощью триггера «назначение ЦХ» были выявлены НПР,создавшие угрозу жизни пациентов.
В первом случае у пациентки Н. развившеесяЭПР (дистония мышц глотки) привело к поперхиванию пищей с потерейсознания, с последующей госпитализацией и лечением в условиях ОРиИТ. Вовтором случае после однократного в/м введения галоперидола раствор 0,5% - 1,0100мл и аминазина раствор 2,5% - 1,0 мл развились скованность, гипертонусконечностей, нарушение сознания, что также потребовало лечения в условияхОРиИТ.Все развившиеся НПР, включая ЭПР, являются дозозависимыми ипредотвратимыми.Поскольку триггер ЭПР «назначение ЦХ» ранее не применялся висследованиях в отечественной психиатрической практике, мы оценили егочувствительность, специфичность, PPV, NPV (см. Рис. 11).Рисунок 11. Операционные характеристики (чувствительность,специфичность, ppv, npv) теста — использование триггера ЭПР«назначение ЦХ»Чувствительность триггера ЭПР «назначение ЦХ» составила 0,8652,специфичность — 0,8821, PPV — 0,77, NPV — 0,93.В 2012 году в РКПБ по данным ежегодных годовых отчетов о работе врачаклинического фармаколога было зарегистрировано 97 СС об ЭПР у пациентов,страдающих шизофренией.
С учетом того, что в 2012 году в РКПБ былопролечено 3669 пациентов с диагнозом «Шизофрения», частота ЭПР по данным101метода СС составила 2,6%. С помощью методологии Глобальных триггеровсопоставимое количество ЭПР (90) было выявлено при анализе всего лишь 300историй болезни, а частота ЭПР составила 30%. Таким образом, выявляемостьЭПР с помощью методологии Глобальных триггеров была в 11,5 раз выше.При развитии ЭПР в 8 случаях (8,9%) назначался амантадин, а такжевитаминыгруппыВ,пирацетам,диазепам,которыеявляютсяменееспецифичными в отношении терапии ЭПР, но также могут быть в перспективерассмотрены для использования в качестве лекарственных триггеров ЭПР впсихиатрической практике, что могло бы повысить выявляемость ЭПР всовокупности с триггером «назначение ЦХ».3.3.3.
Анализ затрат и потребления корректоров экстрапирамидных реакцийв РКПБ в 2008-2012 гг.Мы также проанализировали динамику затрат на закупку препаратовкорректоров ЭПР и их потребления в 2008-2012 гг. в РКПБ (см. Табл. 3.22.).Таблица 3.22.Затраты и потребление препаратов-корректоров ЭПРв РКПБ в 2008-2012 гг., тыс. руб., DDD/100 койко-днейПрепаратыкорректоры ЭПР(МНН)тригексифенидилбипериденамантадинтолперизонВсегоЗатраты, тыс. руб.2008100,741,523,99166,22009190,134,7225,72010191,413,13,26207,72011 2012 2008241,3 208,5 11,8279,881,6 0,296,72 0,30241,3 576,6 12,4Потребление,DDD/100 койко-дней200 2010 201 201214,811,4 14,513,87913,30,20 0,090,320,010,0115,0 11,5 14,5 17,5За период наблюдения затраты на закупку препаратов-корректоров ЭПРувеличились почти в 3,5 раза — со 166,2 до 576,6 тыс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
