Диссертация (1139774), страница 17
Текст из файла (страница 17)
руб. Наиболее выраженнымбыл рост затрат на корректоры ЭПР в 2012 году преимущественно за счет закупкиоригинальногопрепаратабиперидена(Акинетон).Затратыназакупкутригексифенидила и амантадина также увеличились в 2 раза. Увеличение затратна закупку корректоров ЭПР произошло на фоне снижения количества коек и102койко-днейвРКПБинафонеувеличенияпотребленияатипичныхантипсихотиков.Согласно ATC/DDD методологии, рекомендуемое значение 1 DDDтригексифенидила и биперидена составляет 10 мг. В то же время, при расчетепотребления и выборе значения 1 DDD ВОЗ рекомендует учитывать локальныеособенности их применения (так называемая PDD, или prescribed daily dose —назначаемая дневная доза).Анализ реальной практики назначения корректоров ЭПР в РКПБ пометодологии Глобальных триггеров показал, что 45% пациентов получалитригексифенидил в дозе 2 мг/сут., 55% пациентов — в дозе 4 мг/сут., 47%пациентов получали бипериден в дозе 2 мг/сут., 52 % пациентов — в дозе 4мг/сут, 1% – в дозе 8 мг/сут.
Таким образом, средняя суточная дозатригексифенидила составила 3,17 мг/сут., биперидена — 3,05 мг/сут. В связи сэтим, при расчете потребления корректоров ЭПР мы приняли значения 1 DDDтригексифенидила и биперидена равными 3 мг.В целом, потребление корректоров ЭПР увеличилось с 12,4 DDD/100 койкодней в 2008 году до 17,5 DDD/100 койко-дней в 2012 году за счет увеличениячастоты использования тригексифенидила и биперидена (см. Табл.
3.22.). Такимобразом, на фоне увеличения использования атипичных антипсихотиков в РКПБпотребление корректоров ЭПР не снизилось, а имело тенденцию к увеличению, аперечень корректоров ЭПР и затраты на них существенно увеличились.Полученные нами данные о частоте назначения корректоров ЭПР сиспользованием базы отдела АСУ и рассчитанные согласно методологииATC/DDD в целом по РКПБ без учета нозологий оказались сопоставимы.
ДанныеочастотеназначениякорректоровЭПРсредипациентов,страдающихшизофренией, полученные с помощью базы данных АСУ РКПБ, сопоставимы счастотой ЭПР, выявленной с помощью методологии Глобальных триггеров.Анализ частоты назначения корректоров ЭПР может быть рекомендован кприменению в психиатрических учреждениях с целью скрининга частоты ЭПР иоценки динамики данного явления. Методология Глобальных триггеров может103быть рекомендована для более детального анализа, активного мониторинга НПР иоценки рациональности фармакотерапии. В качестве триггеров ЭПР могут бытьиспользованынетолькоЦХ,ноилекарственныесредствадругихфармакологических групп, применяемые для коррекции ЭПР.Отсутствие персонализированного подхода к дозированию антипсихотиков,в частности, недостаточное использование фармакогенетических методов,выявляющихгенетическиеособенностиметаболизмаЛСуконкретныхпациентов, могут быть, в том числе, причинами сохранения высокой частоты ЭПРв психиатрической практике.
Мы изучили ассоциацию носительства наиболеераспространенного среди европейцев полиморфизма гена CYP2D6 rs3892097(аллеля CYP2D6*4) (маркер 1846G>A) и развития ЭПР среди пациентов РКПБ,страдающих шизофренией.3.4. Фармакогенетическое исследование ассоциации носительстваполиморфизма rs3892097 гена CYP2D6 (CYP2D6*4) (маркер 1846G>A) иразвития ЭПР при применении галоперидолаБыло спланировано как обсервационное поперечное исследование «случайконтроль».Мыпроанализировалиисравниличастотувстречаемостиполиморфизма rs3892097 гена CYP2D6 (аллеля CYP2D6*4) (маркер 1846G>A)среди пациентов РКПБ, страдающих шизофренией, получающих галоперидол вмонотерапии в дозах не более 20мг/сут., с ЭПР и без ЭПР.Группы пациентов с ЭПР и без ЭПР были сопоставимы по возрасту, стажузаболевания, половому и этническому составу и доле курящих лиц, величинесуточной дозы галоперидола (см.
Глава Материалы и Методы, Табл. 2.2.-2.3.).В структуре ЭПР были представлены преимущественно симптомыпаркинсонизма: скованность (10 из 27 пациентов, 37,04%), тремор (10 из 27пациентов, 37,04%), или их сочетание. Также были представлены 2 случая остройдистонии — мышц языка и сочетания дистонии лица и тремора нижнихконечностей (2 из 27 пациентов, 7,4%).
Акатизия присутствовала в структуре ЭПРв сочетании с тремором и/или скованностью (3 случая из 27, 11,1%).104Мы определили частоты генотипов и аллелей по полиморфизму rs3892097гена CYP2D6 (аллель CYP2D6*4) (маркер 1846G>A) в общей группе пациентов,получающих галоперидол, для оценки соответствия распределения генотипов вданной выборке закону Харди-Вайнберга (см. Табл. 3.23.).Таблица 3.23.Оценка соответствия соотношению Харди - Вайнберга частот генотипов пополиморфизму rs3892097 гена CYP2D6 (аллель CYP2D6*4) (маркер 1846G>A)среди пациентов, страдающих шизофрениейРаспределение генотипов (N=54)Фактическая частота, n (%) Ожидаемая частота, n (%)34 (63,0)34,24 (63,4)18 (33,3)17,52 (32,4)2 (3,7)2,24 (4,2)Генотип1846 GG1846 GA1846 AAp-valueχ2=0,04(p>0,05)Фактические и ожидаемые частоты генотипов в общей выборке не имелидостоверных различий, что позволяет сделать вывод о ее репрезентативности дляпроведения дальнейшего анализа.
Частота аллеля 1846A (CYP2D6*4) в общейгруппепациентовсоставила20,37%,чтосоответствуетсведениямораспространенности данного полиморфизма в европейской популяции.Сравнительная структура генотипов и аллелей по полиморфизму rs3892097гена CYP2D6 (аллель CYP2D6*4) (маркер 1846G>A) в группах пациентов с ЭПР ибез ЭПР представлены в таблице (см. Табл. 3.24.).Таблица 3.24.Сравнение частот генотипов CYP2D6 по полиморфному маркеру 1846G>A упациентов, получающих монотерапию галоперидолом, с ЭПР и без ЭПРГенотип1846 GG1846 GA1846 AAПациенты с ЭПР (n = 27)n12141Пациенты без ЭПР (n = 27) P-value*%44,451,93,7n2241%81,514,83,7p=0,0103p=0,0084p=1,5094Примечание: * точный критерий ФишераВ группе пациентов с ЭПР была достоверно выше частота гетерозиготногоносительства аллеля CYP2D6*4 (маркер 1846G>A) (генотип 1846GA) (51,9 vs14,8% в группе пациентов без ЭПР, p=0,0084).
Наоборот, в группе пациентов безЭПР была выше частота генотипа 1846 GG (81,5 vs 44,4%, p=0,0103).105Частота встречаемости аллеля 1846A (CYP2D6*4) (маркер 1846G>A) вгруппе пациентов с ЭПР также была достоверно выше, чем в группе пациентовбез ЭПР (29,6% vs 11,1%, р = 0,03) (см. Табл. 3.25.).Таблица 3.25.Сравнение частот аллелей гена CYP2D6 по полиморфному маркеру 1846G>Aу пациентов, получающих монотерапию галоперидолом, с ЭПР и без ЭПРАллели1846 G1846 AПациенты с ЭПР (n = 27)n%3870,41629,6Пациенты без ЭПР (n = 27)n%4888,9611,1P-value*p=0,03Примечание: * точный критерий ФишераТаким образом, нами была выявлена достоверная ассоциация междуносительством аллеля CYP2D6*4 (маркер 1846G>A) и развитием ЭПР приприменении галоперидола в дозах до 20 мг/сут.Генотипирование на выявление носительства полиморфизма rs3892097 генаCYP2D6 (аллеля CYP2D6*4) (маркер 1846G>A) имело чувствительность 0,7;специфичность 0,11; PPV 0,44; NPV 0,27 (см.
Рис. 12).Рисунок 12. Операционные характеристики (чувствительность,специфичность, ppv, npv) теста — генотипирование на выявлениеполиморфизма rs3892097 гена CYP2D6 (аллеля CYP2D6*4) (маркер 1846G>A)106ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ИЗАКЛЮЧЕНИЕШизофрения как хроническое инвалидизирующее психическое заболевание,имееттяжелыесоциально-экономическиепоследствия.Медицинскиеисоциальные затраты на лечение шизофрении составляют большую часть бюджетаздравоохранения, при этом около 80% медицинских затрат связаны с первичнымии повторными госпитализациями, в том числе по причине обострения заболеванияв связи с отказом от лечения [28], а также с затратами на коррекцию НПР.
Приэтом причиной отказа пациентов от приема антипсихотиков могут быть, в томчисле, их труднопереносимые снижающие качество жизни НПР, особенно ЭПР.В нашем исследовании мы оценили динамику потребления и затрат назакупку антипсихотиков и препаратов-корректоров ЭПР в ГАУЗ «РКПБ им.акад.В.М. Бехтерева МЗ РТ», являющейся одним из крупнейших медицинскихучреждений психиатрического профиля в Российской Федерации.
Также мыпроанализировали количество и структуру НПР, включая ЭПР, при применениитипичных и атипичных антипсихотиков на уровне Российской Федерации наоснованииспонтанныхсообщений,зарегистрированныхвподсистеме«Фармаконадзор» АИС Росздравндзора и в РКПБ, в связи с важностью влиянияпараметров безопасности антипсихотической терапии на комплаентность, и вконечном счете, на эффективность лечения психических расстройств.Затраты на закупку антипсихотиков в РКПБ ежегодно составляли около 60%от затрат на закупку медикаментов. Ежегодные расходы только на закупкуатипичных антипсихотиков достигали 37 млн.
руб. Суммарные затраты на закупкуантипсихотиков в РКПБ увеличились с 33,3 в 2008 году до 47,3 млн рублей в 2011году на фоне ежегодного сокращения коечного фонда и количества койко-дней.Ежегодный рост затрат на закупку антипсихотиков частично объясняетсяинфляцией, но также и высокой стоимостью атипичных антипсихотиков изакупкой препаратов, имеющих более высокую стоимость, при наличии болеедешевых альтернатив.107Затраты на закупку атипичных антипсихотиков за период наблюдения в 2,74,6 раза превышали затраты на закупку типичных, при этом потреблениетипичных антипсихотиков в единицах DDD, наоборот, в 2,3-3,7 раза превышалопотребление атипичных. Таким образом, большинству пациентов РКПБ былиназначены типичные антипсихотики.
Наши результаты согласуются с данными опродажах антипсихотиков в рублях и в натуральных показателях по РоссийскойФедерации [54]. Так, в 2009 году 2/3 объема продаж антипсихотиков (в рублях)приходилось на атипичные антипсихотики. При этом, в 2010 году на типичныеантипсихотики приходилось 86% объема продаж в натуральных показателях, а надолю атипичных — лишь 14% [38]. По данным Крутова В.В. (2010), при лечениишизофрении в психиатрическом стационаре также преобладало назначениетипичных антипсихотиков [24].
Таким образом, в условиях ограниченногобюджета здравоохранения, выявляется несоответствие между клиническимипотребностями пациентов и суммой затрат на атипичные антипсихотики. Приэтом, мы не учитывали затраты на закупку других психотропных средств, такженазначаемых при шизофрении, величина которых может составлять до половинызатрат на закупку антипсихотиков [29].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
