Диссертация (1139774), страница 20
Текст из файла (страница 20)
При выявлении факторов,повышающихрискразвитияНПР,необходимтщательныймониторингклинических и лабораторных показателей, своевременная коррекция дозировки,отмена опасных комбинаций или использование альтернативных препаратов [27].Необходимо проведение дальнейших исследований по изучению факторов,влияющих на риск развития НПР, в частности, поиск новых генетическихмаркеров НПР и изучение их распространенности среди различных этническихгрупп. Необходимы исследования, оценивающие преимущества назначениялекарственных средств с помощью персонализированого подхода по результатамгенотипирования (влияние на эффективность, безопасность фармакотерапии иэкономическая рентабельность) перед традиционным, а также разработкаалгоритмов применения лекарств в зависимости от результатов генотипирования.Необходимоклиническойобучениефармакологииврачей—различныхклиническойспециальностейосновамфармакокинетикеифармакодинамике, механизмам лекарственных взаимодействий, фармакогенетике,современным методам борьбы с полипрагмазией, методологии Глобальныхтриггеров.
Необходимо рациональное применение в клинической практикеметодовперсонализированнойгенотипирования.медицины—фенотипирования,ТЛМи119ВЫВОДЫ1.С 2008 по 2012 гг. увеличилось потребление как типичных (с 88,12 до92,64 DDD/100койко-дней), так и атипичных антипсихотиков (с 23,85 до 33,19DDD/100койко-дней), при этом потребление типичных антипсихотиков было в2,3-4,2 раза выше.
Лидировали по потреблению типичные антипсихотикигалоперидол и хлорпромазин (33,15 и 22,26 DDD/100 койко-дней в 2012 г.,соответственно), атипичные клозапин (около 10 DDD/100 койко-дней), кветиапини рисперидон (рост до 7,9 DDD/100 койко-дней в 2012 г.), потребление другихантипсихотиков было существенно ниже.2.Расходы на закупку атипичных антипсихотиков, при более низком ихпотреблении, в 2,7-4,6 раза превышали таковые на закупку типичных, смаксимумом затрат на рисперидон, арипипразол и кветиапин. Средняя стоимость1 DDD препаратов атипичных антипсихотиков была выше, чем типичных(230,72±40,8 руб.
vs 28,18±3,89 руб., p<0,0001). Стоимость 1 DDD препаратовгалоперидола, имеющего максимальный уровень потребления, была наиболеенизкой, составляя от 0,51 до 19,94 руб.3.Выявлено преобладание соматических НПР в структуре НПРатипичных антипсихотиков (56,0 vs 37,5%, p<0,0001) и ЭПР — в структуре НПРтипичных антипсихотиков (58,4 vs 25,1%, p<0,0001) по данным спонтанныхсообщений подсистемы «Фармаконадзор» АИС Росздравнадзора. Максимальноеколичество и доля ЭПР внутри классов типичных и атипичных антипсихотиковбыли зарегистрированы для галоперидола (240 (43,01%)) и рисперидона (116(49,15%)), имеющих высокие уровни потребления в психиатрическом стационаре.4.73,8% пациентов с ЭПР получали галоперидол в дозе ≤ 15 мг/сут.,95,1% пациентов с ЭПР получали рисперидон в дозе ≤6 мг/сут.
Доляпотенциально опасных комбинаций галоперидола и рисперидона с другимиантипсихотиками и психотропными средствами, оцененная с помощью ресурса«Drug interaction Checker», составила 38 и 15%, соответственно, клиническизначимых — 45 и 75%, соответственно, что могло способствовать развитию ЭПР.1205.Несмотря на рост потребления атипичных антипсихотиков впсихиатрическом стационаре с 2008 по 2012 гг., потребление корректоров ЭПРувеличилось с 12,06 до 17,49 DDD/100 койко-дней, а частота их назначения пришизофрении достигала 35,35%, что может быть связано с преобладаниемназначения типичных антипсихотиков и рисперидона, обладающих высокимриском развития ЭПР, нерациональной психотропной терапией и отсутствиемперсонализированного подхода к назначению антипсихотиков.6.Частота ЭПР среди пациентов, страдающих шизофренией, оцененнаяс помощью метода Глобальных триггеров (триггер ЭПР – «назначение ЦХ»),составила 30% и была в 11,5 раз выше, чем при использовании методаспонтанных сообщений (p<0,0001).
Чувствительность триггера ЭПР «назначениеЦХ» составила 0,8652, специфичность — 0,8821, PPV — 0,77, NPV — 0,93.Частота периферических холинолитических НПР (задержка мочи, констипация),связанных с нерациональным назначением ЦХ, составила 4,9%.7.Выявлена ассоциация между развитием ЭПР при применениигалоперидола и носительством полиморфизма rs3892097 гена CYP2D6 (маркер1846G>A): в группе пациентов с ЭПР была достоверно выше частота генотипа1846GA (51,9% vs 14,8%, p=0,0084) и аллеля 1846A (29,6% vs 11,1%, p=0,03).121ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Оптимизировать закупки антипсихотиков путем внедрения методарасчета стоимости 1 DDD на этапе планирования закупки медикаментов.2.Внедрить метод Глобальных триггеров и сервис профилактикимежлекарственных взаимодействий «Drug Interaction Checker» для снижениячастоты осложнений при фармакотерапии психических расстройств.3.Проводить генотипирование пациентов по полиморфизму rs3892097гена CYP2D6 (маркер 1846G>A) и корректировать режим дозированиягалоперидола с учетом его результатов для снижения риска ЭПР.122ПРИЛОЖЕНИЯПриложение 1Критерии диагностики паркинсонизма, вызванного приемомнейролептиков, по DSM IVА.
Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоненейролептической терапии:1) тремор (конечностей, головы, языка)2) мышечная ригидность с пластическим повышением мышечного тонуса исимптомом «зубчатого колеса»3) акинезияВ. Симптомы группы А появляются в течение первых нескольких недель смомента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранеепринимаемыхнейролептиковиуменьшаютсяпосленазначенияантипаркинсонических корректоровС. Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическимзаболеванием (кататония, негативные симптомы шизофрении, двигательнаязаторможенность при большом депрессивном эпизоде и др.)D. Симптомы группы А не должны быть обусловлены другимипрепаратами,неврологическимилисоматическимзаболеванием(болезньПаркинсона, болезнь Вилсона и др.)Критерии диагностики острой дистонии (острой дискинезии),вызванной приемом нейролептиков, по DSM-IVА.
Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоненейролептической терапии:1) неправильное положение головы и шеи по отношению к туловищу(ретроколлис, тортиколлис)2) спазмы жевательных мышц (тризм, зевание, гримасничанье)3)нарушениеглотания(дисфагия),фарингеальные спазмы, дисфония)речиилидыхания(ларинго-1234) смазанная и затрудненная речь, обусловленная гипертонусом илиувеличением языка (дизартрия, макроглоссия)5) высовывание языка6) спазмы глазодвигательных мышц (окулогирные кризы)В. Симптомы группы А развиваются в течение первых 7 дней с моментаначала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемыхнейролептиковиуменьшаютсяпосленазначенияантипаркинсоническихкорректоровС.
Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическимзаболеванием (например, кататоническая форма шизофрении)D. Симптомы группы А не должны быть обусловлены другимипрепаратами, неврологическим или соматическим заболеваниемКритерии диагностики острой акатизии, вызванной приемомнейролептиков, по DSM-IVА. Появление субъективных жалоб на беспокойство после назначениянейролептиковВ. Наличие одного из следующих симптомов:1) суетливость, раскачивание2) перетаптывание с ноги на ногу3) постоянное хождение для облегчения беспокойства4) невозможность сидеть или стоять спокойно в течение нескольких минутС. Симптомы группы А и В появляются в течение первых 4 нед с моментаначала нейролептической терапии или повышения дозы нейролептиков иуменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоровD.
Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены психическимзаболеванием (психомоторным возбуждением при шизофрении, ажитированнойдепрессией, манией, синдромом гиперактивности и другими состояниями)Е. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены другимипрепаратами, неврологическим или соматическим заболеванием124Критерии диагностики нейролептической поздней дискинезиипо DSM-IVА.
Непроизвольные движения языка, челюсти, туловища, конечностей,возникающие в связи с назначением нейролептиковВ. Непроизвольные движения наблюдаются на протяжении не менее чем 4нед и характеризуются следующими проявлениями:1) хореиформные движения2) атетоидные движения3) ритмические движения (стереотипии)С. Симптомы группы А и В возникают в процессе нейролептическойтерапии или в течение 4 недель после отмены обычных нейролептиков и втечение 8 недель после отмены депо-нейролептиковD.
Длительность лечения нейролептиками должна составлять не менее 3мес (1 мес, если возраст больного 60 лет и старше).E. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены неврологическимили каким-либо общесоматическим заболеванием (хореей Гентингтона, болезньюВилсона, хореей Сиденгама и другими заболеваниями), а также назначениемдругих препаратов (L-допа, бромокриптин)F. Cимптомы группы А и В не должны являться проявлением остройнейролептической дистонии (острой дискинезии)125Приложение 2.Установленные суточные дозы (Defined Daily Dose, DDD), принятыемеждународной Анатомической-Терапевтической-Химической (АТХ)классификацией, для антипсихотиков, назначавшихся в РКПБ в 2008-2012гг.КОД АТХ, ГРУППА АТХПутьвведенияN05A Антипсихотики (Нейролептики)N05AА Производные фенотиазина алифатическиеN05AA01 ХлорпромазинN05AA02 ЛевомепромазинОPRОPN05AВ Производные фенотиазина пиперазиновыеN05AВ02 ФлуфеназинОРдепо ОN05AВ03 ПерфеназинRPРдепо ОN05AВ06 ТрифлуоперазинRPN05AВ08 ТиопроперазинОPN05AС Производные фенотиазина пиперидиновыеN05AС02 ПерициазинОPN05AС02 ТиоридазинОN05AС04 ПипотиазинОPN05AD Производные бутирофенонаN05AD01 ГалоперидолОPРдепоN05AE Производные индолаN05AE03 СертиндолN05AE04 ЗипрасидонООPЕдиницыизмеренияDDD,3,1,3,3,10060005000,3000000ггггг11311722872мгмгмгмгмгмгмгмгмгмгмг52015мгмггмгмг883мгмгмг184мгмгмг,3600126N05AF Производные тиоксантенаN05AF01 ФлупентиксолО6P4депо ОN05AF03 Хлорпротиксен0,3P50N05AF05 ЗуклопентиксолО30P30P1депо5N05AH Диазепины, оксазепины и тиазепины (атипичныенейролептики)мгмггмгмгмгмгN05AH02 Клозапин001102ггмгмггмг000ггг51211162мгмгмгмгмгмгмгмгN05AH03 ОланзапинN05AH04 КветиапинN05AH05 АзенапинN05AL БензамидыN05AL01 СульпиридN05AL05 АмисульпридN05AX Другие антипсихотикиN05AX08 РисперидонN05AX12 АрипипразолN05AX13 ПалиперидонПримечание:ОPОPОООPООPРдепо ОPРдепо ОРдепо,3,300,40,8,8,4,8,7553,3,5O – Oral – значение DDD при приеме внутрьP – Parenteral - значение DDD при парентеральном введенииР депо – Parenteral - значение DDD при парентеральном введении депо-форм127Приложение 3.Нозологическая структура пациентов РКПБ по МКБ-10, 2008-2012 гг., абс.ДиагнозF0 Органические, включая симптоматические, психическиерасстройстваF1 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с(вызванные) употреблением психоактивных веществF2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройстваF3 Расстройства настроения (аффективные расстройства)F4 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройстваF5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями ифизическими факторамиF6 Расстройства личности и поведения в зрелом возрастеF7 Умственная отсталостьF8 Расстройства психологического (психического) развитияF9 Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиесяобычно в детском и подростковом возрастеG0G4Z0Z7Z9Всего200820092010201120123088311330602826307941528829117515533814474953173470538308235753832024066073669416693814131718144760261337733413382142152853481318994165815931431821914907122772289184274151869011961185252164119321128БлагодарностиНаучному руководителю член-корр.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
