Диссертация (1139774), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Таким образом, закупка дорогостоящихпрепаратов атипичных антипсихотиков для небольшого числа пациентов снижаетдоступность типичных антипсихотиков и других лекарственных средств, включаяжизненно-важные лекарственные препараты.По нашим данным, абсолютными лидерами по потреблению среди всехантипсихотиков были галоперидол и хлорпромазин, которые в совокупностиполучали более половины пациентов РКПБ. Галоперидол является «золотымстандартом» лечения шизофрении, оказывая наиболее выраженное влияние на такназываемые «продуктивные симптомы» заболевания — бред, галлюцинации.Потребление типичных антипсихотиков трифлуоперазина, зуклопентиксола,флуфеназина, относящихся, как и галоперидол, к высокопотентным антагонистамDRD2 рецепторов дофамина, было ниже. Хлорпромазин часто назначается сцелью купирования психомоторного возбуждения и достижения снотворноседативного эффекта.108Лидерами по потреблению среди атипичных антипсихотиков быликлозапин (около 10 DDD/100 койко-дней ежегодно), рисперидон (потреблениеувеличилось до 7,91 DDD/100 койко-дней в 2012 году) и кветиапин (потреблениеувеличилось до максимума в 2011 году — 11,11 DDD/100 койко-дней, в 2012 годусоставило 7,91 DDD/100 койко-дней).
На рисперидон, кветиапин, а такжеарипипразол приходились наибольшие затраты при закупке медикаментов.Клозапинявляетсяпрепаратомвыбораприрезистентныхформахшизофрении, но также широко назначается с седативной целью, при этом рискразвития ЭПР при применении клозапина низкий. Рисперидон, помимовыраженного антипсихотического эффекта, оказывает благоприятное влияние нанегативные симптомы шизофрении и при этом является наиболее изученным изатипичныхантипсихотиков.Втожевремя,величинапотребленияицелесообразность высоких затрат на закупку дорогостоящих препаратоватипичного антипсихотика кветиапина в РКПБ вызывают сомнения, так как, поданным систематического обзора 2015 года, кветиапин имел незначительныепреимущества по влиянию на психотические симптомы по сравнению с плацебо,при этом вызывал НПР в виде набора веса и седации [143].Анализ «минимизации затрат» показал, что наиболее экономическиэффективным является назначение генерических пероральных препаратовтипичных антипсихотиков галоперидола и трифлуоперазина, которые такженаиболееклиническипотребления.востребованы,Стоимостьхлорпротиксена1превышалаDDDчтоподтверждаетсянекоторыхстоимость1DDDвеличинойихоригинальныхпрепаратовгенерическихпрепаратовгалоперидола более чем в 80 раз, при этом они находились на 12 и 14 месте поуровню потребления, поэтому выбор в пользу генерических препаратовхлорпротиксена был бы более экономически целесообразным с учетомвостребованности данного типичного антипсихотика.Стоимость 1 DDD препаратов атипичных антипсихотиков была выше идостигала 1242,2 руб.
в случае с оригинальным препаратом азенапина. Такженами было выявлено преобладание потребления более дорогостоящих препаратов109атипичныхантипсихотиков,приналичииболеедешевыхгенерическихпрепаратов. Так, стоимость 1 DDD большинства генерических препаратовклозапина и кветиапина, а также генерического препарата рисперидона«Торендо» таблетки 4 мг №20 была сопоставимой с типичными антипсихотиками.В связи с меняющейся ситуацией на фармацевтическом рынке, в условияхограниченного бюджета здравоохранения, для снижения затрат на закупкумедикаментов, в психиатрическом стационаре рекомендуется внедрение ирегулярное применение методики минимизации затрат с помощью расчета исравнения стоимости 1 DDD при планировании закупок лекарственныхпрепаратов, что особенно актуально в отношении наиболее востребованныхантипсихотиков с доказанной эффективностью.Последующий анализ СС об НПР при применении типичных и атипичныхантипсихотиков, зарегистрированных в подсистеме «Фармаконадзор» АИСРосздравнадзора показал, что ежегодное и общее количество НПР при ихприменении было сопоставимо.В целом, лидеры по количеству СС об НПР среди типичных и атипичныхантипсихотиков в базе АИС «Фармакондзор» также имели максимальноепотребление в РКПБ.
Эта корреляция может быть объяснена тем, чтоотправителями СС являлись в основном крупные психиатрические стационары. Сучетомболеенизкогоуровняпотребленияатипичныхантипсихотиков,сообщаемость об НПР при их применении была выше, что, вероятно, объясняетсянастороженностью врачей в отношении безопасности относительно новыхпрепаратоватипичныхантипсихотиковиобязанностьювладельцеврегистрационных удостоверений проводить более интенсивный мониторинг НПРв первые годы выхода новых препаратов на фармацевтический рынок.Сопоставимой в структуре НПР типичных и атипичных антипсихотиковбыла доля седативных НПР, судорожного синдрома, адрено- и холинолитическихНПР, НПР со стороны ССС, ЖКТ и аллергических реакций, что говорит осопоставимой частоте данных осложнений при применении типичных иатипичных антипсихотиков.110В структуре НПР атипичных антипсихотиков была достоверно выше доляметаболических (4,8% vs 0,4%, p<0,0001) и эндокринных расстройств (7,1% vs1,1%, p<0,0001), что согласуется с данными клинических исследований, а такжелекарственного гепатита, НПР со стороны крови и ЦНС (галлюцинаций, тревоги,нарушения сна, настроения).ЭПР составили 58,4% в структуре НПР типичных антипсихотиков и 25,1% вструктуре НПР атипичных антипсихотиков (p<0,0001).
Максимальное количествои доля ЭПР в структуре всех НПР были выявлены для высокопотентныхантагонистовDRD2рецепторовдофамина,типичныхантипсихотиковгалоперидола, зуклопентиксола, трифлуоперазина, флуфеназина, атипичногоантипсихотика рисперидона, оланзапина.
Это согласуется с данными о болеевысокой частоте развития ЭПР при применении типичных антипсихотиков,максимальном риске развития ЭПР среди атипичных антипсихотиков приприменении рисперидона. В то же время, ЭПР также были выявлены приприменениинизкопотентныхантагонистовDRD2рецепторовдофаминакветиапина, перициазина, а также парциальных агонистов/антагонистов DRD2рецепторовамисульпридаипарциальногоагонистаDRD2рецептороварипипразола, что подтверждает вероятность развития ЭПР при применениилюбого антипсихотика [224].С учетом полученных нами данных о максимальном количестве ЭПР приприменении типичного антипсихотика галоперидола и атипичного антипсихотикарисперидона и высоком уровне их потребления в РКПБ, мы более подробнопроанализировали СС об ЭПР при их назначении. В структуре ЭПР приприменении галоперидола преобладали ригидность и сочетание ригидности итремора, а при применении рисперидона — ригидность и акатизия, при этомсреди пациентов с акатизией преобладали лица женского пола, что согласуется сданными Полозовой Т.М.
и Малина Д.И. (2011) [41].Развитие ЭПР чаще происходило при применении средних терапевтическихдоз галоперидола и рисперидона. Был подтвержден повышенный риск ЭПР упациентов с органической патологией ЦНС и у лиц женского пола, у которых111ЭПР развивались при применении галоперидола и рисперидона в более низкойсуточной дозе [101].По полученным нами данным, с 2008 по 2012 гг. в РКПБ потреблениекорректоров ЭПР (в DDD/100 койко-дней) не снизилось, а несколькоувеличилось, а также увеличилась доля пациентов, получающих корректоры ЭПР,несмотря на увеличение использования атипичных антипсихотиков. Этосогласуется с данными российских исследователей о сохранении высокой частотыназначения корректоров ЭПР среди госпитализированных пациентов [11],Причинами сохранения высокой частоты назначения корректоров ЭПРмогутбытьвцеломпреобладающаячастотаназначениятипичныхантипсихотиков, расширение перечня доступных препаратов-корректоров ЭПР, вчастности, биперидена, амантадина, которые, в отличие от тригексифенидила, неотносятсяклекарственнымсредствамдлямедицинскогоприменения,подлежащим предметно-количественному учету, что облегчает их назначение.Сохранению высокой частоты ЭПР также способствует антипсихотическаяполитерапия и полипрагмазия, высокая частота назначения потенциальноопасных и клинически значимых лекарственных комбинаций, что былоподтверждено при анализе СС об ЭПР при применении галоперидола ирисперидона с помощью ресурса «Drug Interaction Checker».
Наши данныесогласуются с результатами других исследований [5, 21], и связаны с незнаниемврачами механизмов лекарственных взаимодействий и их последствий.Нерациональномуназначениюпсихотропныхсредствспособствуеткоммерческая информация о лекарствах, стимулирующая назначение новыхмалоизученных и небезопасных препаратов, в том числе, в политерапии.
Так,врачи,доверявшиекоммерческимисточникаминформации,сбольшейвероятностью выписывали одновременно три и более препарата, вызывающихНПР, в то время как врачи, не доверявшие коммерческим источникам, назначалиновые препараты более эффективно и безопасно [176]. Увеличение частотыиспользования одного из препаратов кветиапина в больнице США былонапрямую связано с проведением презентации о препарате, спонсированной112производителем [97]. Показано, что реклама психотропных средств отличаетсявысокой эмоциональной окрашенностью и крайне низким научным содержаниеми доказательностью [262]. По нашим данным, психиатры доверяют коммерческойинформации о лекарствах даже в большей степени, чем врачи другихспециальностей [6], что может быть связано с их большей внушаемостью.Фармацевтическая реклама может оказывать влияние на запросы врачей длявключения тех или иных препаратов в перечень закупок, чем отчасти можетобъясняться закупка в РКПБ препаратов типичных и атипичных антипсихотиков сболее высокой стоимостью 1 DDD, не всегда имеющих более благоприятныйпрофиль эффективности и безопасности.Выбордоказательствахантипсихотическойэффективности,терапиидолженбезопасностиосновыватьсятерапииинанаилучшемсоотношении затраты/эффективность при применении различных антипсихотиков[135].
В сравнительном исследовании были выявлены статистически недостоверные различия между типичными и атипичными антипсихотиками почастоте развития ЭПР через 12 недель наблюдения, которые выравнивались к 52неделе. Одним из выводов данного исследования было то, что рациональноеназначение ЦХ для коррекции ЭПР при применении типичных антипсихотиковможет привести к их сопоставимой с атипичными антипсихотиками безопасностипо риску ЭПР при более низкой стоимости [222].Сложности с подбором дозы для достижения оптимального балансаэффективности и риска развития ЭПР могут возникнуть при назначении кактипичных, так и атипичных антипсихотиков, и это зависит как от самогоантипсихотика, так и от индивидуальных особенностей пациента. Несмотря на то,что внедрение атипичных антипсихотиков может повысить частоту монотерапиии снизить частоту ЭПР, при назначении типичных антипсихотиков можнодостичь сопоставимого и даже более выраженного эффекта. Существует мнение,что в некоторых странах из-за быстрого сокращения количества доступных дляиспользования типичных антипсихотиков большинство врачей стали назначать113только атипичные антипсихотики, что лишило многих пациентов возможностиполучить наиболее подходящее лечение [86].В исследовании Wu C.-S.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
