Диссертация (1139774), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Не было статистически значимых78отличиймеждутипичнымииатипичнымиантипсихотикамиподолеадренолитических НПР (p=0,76) (см. Рис. 6).Рисунок 6.Холинолитические НПР включали атонию кишечника (запор) и мочевогопузыря (задержка/затрудненное мочеиспускание), сухость слизистых оболочек(сухость во рту), нарушения зрения (нарушения аккомодации, глаукома).Наибольшее количество холинолитических НПР было зарегистрировано приприменении кветиапина (18), галоперидола (10), клозапина (9), трифлуоперазинаи хлорпротиксена (по 8), алимемазина и хлорпромазина (по 7).
Доляхолинолитических НПР при применении типичных и атипичных антипсихотиковбыла сопоставимой (p=0,83).79Таблица 3.10.Структура НПР (соматические и со стороны ЦНС) при применении атипичных антипсихотиков, абс.9871632344561517812153Со стороны ССССо стороны ЖКТЭндокринные28391310116108171210852549Прочие318449313247Токсический гепатит7162211311851Аллергические151762124386Кроветворение16105612141Метаболические813311237Холинолитические233367811114296Адренолитические714663238ПрочиеТревога41611Соматические НПРНарушениянастроениеСедативные4163418Нарушения снарисперидонкветиапинарипипразололанзапинклозапинсульпиридпалиперидонамисульпридсертиндолтиапридзипрасидоназенапинИтогоГаллюцинацииНПР со стороны ЦНССудорожныйсиндромАтипичныеантипсихотики,МНН4111522316242815151418675251626871791135580Таблица 3.11.Структура НПР (соматические и стороны ЦНС) при применении типичных антипсихотиков, абс.Со стороны СССКроветворениеАллергическиеТоксический гепатитПрочие101784871450Со стороны ЖКТ10627934913155Эндокринные1011826116375Метаболические2338Холинолитические11226Адренолитические654548553422190Прочие15112111Соматические НПРНарушениянастроениеТревогаГаллюцинации12132312Седативные2121129Нарушения снагалоперидолзуклопентиксолалимемазинтрифлуоперазинперициазинхлорпротиксенхлорпромазинфлуфеназинтиоридазинфлупентиксоллевомепромазинперфеназинИтогоНПР со стороны ЦНССудорожныйсиндромТипичныеантипсихотики,МНН13472141131204127161431486354452423521314145551114014618923218893109344681Метаболические НПР включали увеличение веса, повышение уровнятриглицеридов,гипергликемию.холестерина,липопротеидовМаксимальноеколичествонизкойплотностиметаболических(ЛПНП),НПРбылозарегистрировано при применении атипичных антипсихотиков оланзапина (16),рисперидона (9), кветиапина (8) и арипипразола (7), палиперидона (6).
Их долятакже была достоверно выше в структуре НПР при применении атипичныхантипсихотиков (56 (6,0%) vs 4 (0,4%), p<0,0001).Эндокринные НПР включали симптомы, связанные с гиперпролактинемией(галакторея, выделения из сосков, набухание молочных желез, аменорея,задержка начала менструации, нарушение менструального цикла, сексуальныенарушения).МаксимальноеколичествоэндокринныхНПРбылозарегистрировано при применении рисперидона (28), палиперидона (11),сульпирида и сертиндола (по 10 случаев), арипипразола (9), а также галоперидола(7) и амисульприда (6). Доля эндокринных НПР была достоверно выше вструктуре НПР атипичных антипсихотиков (8,6% vs 2,1%, p<0,0001).НПР со стороны ССС включали тахикардию, нарушения ритма ипроводимости, нарушение сократимости, удлинение интервала QT. Их былонесколько больше в структуре НПР атипичных антипсихотиков, однако, различияне достоверны (5,2 vs 3,7%, p=0,12).Количество НПР со стороны системы кроветворения (лейкопения,агранулоцитоз, тромбоцитопения) и их доля также была выше в структуре НПРпри применении атипичных антипсихотиков (2,4 vs 0,3%, p<0,0001).
Наибольшееколичество НПР со стороны кроветворения было зарегистрировано длякветиапина (11) и клозапина (5).Количество случаев развития токсического гепатита и их доля быладостоверно выше в структуре НПР атипичных антипсихотиков (26 (2,8%) случаевvs 8 (0,8%), p=0,0016). Максимальное количество случаев токсического гепатитабыло зарегистрировано при применении рисперидона (7), сульпирида (6),кветиапина и оланзапина (по 5 случаев).82Число случаев развития НПР со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диспепсия)и их доля в структуре НПР типичных и атипичных антипсихотиков былисопоставимы и составили 53 (5,6%) и 48 (5,0%), соответственно (p=0,61).НПР со стороны ЦНС включали седацию, судорожный синдром,галлюцинации, нарушения сна, тревогу, нарушение настроения и прочие (см.Табл.
3.10. - 3.11., Рис. 7).Рисунок 7.Доля седативных НПР, которые также существенно снижают качествожизни и могут привести к падениям, была сопоставимой при применениитипичных и атипичных антипсихотиков (90 (9,4%) vs 96 (10,2%) случаев,соответственно, p=0,58). Наибольшее количество случаев седативных НПР былозарегистрировано для алимемазина (45), кветиапина (33), рисперидона (23),сульпирида (11).Доля судорожного синдрома была несколько выше в структуре НПРатипичных антипсихотиков по сравнению с типичными, однако различия не83достоверны (1,9 vs 0,9%, p=0,08). Наибольшее количество случаев судорожногосиндрома было зарегистрировано для клозапина (6), рисперидона и сертиндола(по 4 случая).Нарушения настроения (депрессивные расстройства, раздражительность,агрессия,возбуждение)составляли9,1%вструктуреНПРатипичныхантипсихотиков и 0,8% в структуре НПР атипичных антипсихотиков (p<0,0001).Галлюцинации, нарушение сна и тревога встречались достоверно чаще вструктуре НПР атипичных антипсихотиков (см.
Рис. 7).Таким образом, доля седации, судорожного синдрома, адренолитических,холинолитических осложнений, НПР со стороны ССС и ЖКТ в структуре НПРтипичных и атипичных антипсихотиков была сопоставимой. Однако, в структуреНПР атипичных антипсихотиков достоверно чаще встречались метаболические иэндокринные НПР, а также токсический гепатит, нарушения кроветворения ибольшинство НПР со стороны ЦНС.Большинство соматических НПР, а также седативный и судорожныйсиндром относятся преимущественно к дозозависимым НПР типа А поклассификации ВОЗ, которые являются предсказуемыми и предотвратимыми.Реакциигиперчувствительности,относящиесякНПРтипаВпоклассификации ВОЗ, включали ангионевротический отек, кожные аллергическиереакции.
Их доля в структуре НПР типичных и атипичных антипсихотиков быласопоставимой и составила 9,1 и 9,3%, соответственно (p=0,94).Таким образом, в целом, зарегистрированные НПР соответствовали спектруосложнений, характерных для отдельных типичных и атипичных антипсихотиков,а их доля в структуре соответствовала уровню их потребления в РКПБ.С точки зрения влияния на качество жизни и комплаентность, ЭПРявляются одними из наиболее значимых для пациентов. Наибольшее количествоЭПР было отмечено при применении типичных антипсихотиков галоперидола(240; 70,6% в структуре НПР галоперидола), зуклопентиксола (117; 78,5%),трифлуоперазина (69; 75,0%), флуфеназина (41; 91,1%) перициазина (28; 44,4%) ифлупентиксола (23; 79,3%); атипичных антипсихотиков рисперидона (116; 45,8%),84арипипразола (24; 24%), амисульприда (23; 56,1%), оланзапина (15; 15,3%) (см.Табл.
3.9.). Доля ЭПР была достоверно выше в структуре НПР типичныхантипсихотиков по сравнению с атипичными (58,4 vs 25,1%, p<0,0001).С учетом максимального количества зарегистрированных ЭПР приприменении галоперидола и рисперидона и их лидирующих позиций попотреблению внутри классов типичных и атипичных антипсихотиков в РКПБ, мыболее подробно проанализировали случаи развития ЭПР при их применении.3.2.3.
Анализ экстрапирамидных реакций при применении галоперидола ирисперидона (структура, режим дозирования антипсихотиков, оценкапотенциальных межлекарственных взаимодействий, тактика коррекции)Мы распределили пациентов по виду ЭПР согласно классификации DSMIV, выделив случаи изолированного развития ригидности, тремора, акатизии,острой дистонии (дискинезии), поздние дискинезии, и сочетанные ЭПР, а такженеуточненные ЭПР, если не было уточнения симптомов отправителем (см. Рис. 8).Рисунок 8.85ЭПР при применении галоперидола и рисперидона включали развитиеакинетико-ригидного синдрома (мышечная скованность, гипертонус, ригидностьмышц, брадикинезия), гиперкинетические симптомы (тремор, гиперкинезы,акатизия), дискинезии и дистонии (окулогирные кризы, тризм, тортиколлис).Наиболее часто встречался такой симптом ЭПР, как ригидность мышц (22,4и 22,9%, соответственно).
Изолированный тремор присутствовал у 5,2%пациентов,получавшихрисперидон,иу7,1%пациентов,получавшихгалоперидол. При назначении рисперидона достоверно чаще встречалась акатизия(22,4 vs 5,8% при назначении галоперидола, p<0,0001). Наиболее часто, как приназначении галоперидола, так и рисперидона встречались сочетанные ЭПР (29,6 и30,2% соответственно).Было зарегистрировано 8 случаев острой дистонии при назначениигалоперидола и 4 случая — при назначении рисперидона, а также 1 случайразвития поздней дискинезии (ПД) при назначении галоперидола.В 16,4% СС при применении рисперидона и 34,2% при применениигалоперидола вид ЭПР не был указан (неуточненные ЭПР).Анализ дозирования галоперидола и рисперидона у пациентов с ЭПРМы проанализировали режим дозирования галоперидола и рисперидона,включив в анализ СС, в которых была указана суточная доза (внутрь или в/м, заисключением депо-форм), во взаимосвязи с нозологической структурой и поломпациентов (см.
Табл. 3.12. - 3.13.).В нозологической структуре пациентов с ЭПР, получавших галоперидол ирисперидон, были представлены пациенты с диагнозами (по МКБ-10): F20-29Шизофрения, шизотипические состояния и бредовые расстройства, F00–09Органические, включая симптоматические, психические расстройства, F10Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя.Преобладали пациенты, страдающие шизофренией.86Таблица 3.12.Структура пациентов с ЭПР по величине средней суточной дозыгалоперидола и рисперидона, нозологии и полу, M±m, мгНозологияF20-29F00–09ПолF10МВсего:ЖгалоперидолN, абс. (%)156 (90,7)14 (8,1) 2 (1,2) 92 (53,5)80 (46,5) 172 (100)(1)(2)M±m, мг13,8±0,64,1±0,520,0 14,9±0,911,75±0,7 13,4±0,6рисперидонN, абс. (%)95 (94,1)3 (3,0)42 (41,6)59 (58,4) 101 (100)(3)M±m, мг4,74±0,152,75±0,754,6±0,244,6±0,19 4,75±0,2Примечание: для оценки достоверности различий средних величин использовандвухвыборочный t-критерий Стьюдента для независимых выборок(1)различия достоверны между пациентами с F00 – F09 и с F 20-29, p<0,0001,(2)различия достоверны между пациентами мужского и женского пола, p=0,006,(3)различия достоверны между пациентами с F00 – F09 и F20-29, p=0,02.Средние суточные дозы антипсихотиков были достоверно ниже у пациентовс органической патологией ЦНС по сравнению с пациентами, страдающимишизофренией (13,8±0,6 vs 4,1±0,5 мг/сут.
галоперидола, p<0,0001; 4,74±0,15 vs2,75±0,75 мг/сут. рисперидона, p=0,02). У пациентов женского пола средняясуточная доза галоперидола также была ниже (11,75±0,7 vs 14,9±0,9 мг/сут.,p=0,006), что говорит о повышенном риске ЭПР у этих пациентов.Анализ структуры дозирования галоперидола и рисперидона показал, чтосреди пациентов с ЭПР, получавших галоперидол в дозе 5-10 мг/сут., достовернопреобладали лица женского пола (см.
Табл. 3.13.). Среди пациентов с ЭПР,получавших галоперидол в дозе выше 15 мг, наоборот, достоверно выше быладоля лиц мужского пола. Среди пациентов, страдающих шизофренией, 43 (27,6%)человека получали галоперидол в дозе 20 мг/сут. и более. Среди них такжепреобладали мужчины (19,6 vs 3,8%), что подтверждает предрасположенностьлиц женского пола к развитию ЭПР при более низких дозах галоперидола.Пациенты с ЭПР с органической патологией ЦНС получали галоперидол ирисперидон в более низких дозах, чем пациенты, страдающие шизофренией(p<0,0001), что говорит о повышенном риске ЭПР у данной категории пациентов.87Таблица 3.13.Структура пациентов с ЭПР по величине суточной дозы галоперидолаи рисперидона (D, мг), нозологии и полу, абс.
(%)Суточная дозаNНозологияПол(%)F20-29 абс.F00–09F10М абс. (%) Ж(D)абс. (%)ГалоперидолD < 5 мг10 (5,8)4 (2,6)6 (42,9)14 (4,3)6 (7,5)5 мг ≤ D ≤ 1084 (48,8)76 (48,7)8 (57,1)36 (39,1) 48 (60,0) 3мг15 мгD33 (19,2)33 (21,2)18 (19,6)15 (18,8)D 20 мг24 (13,9)22 (14,1)2 (100) 16 (17,4)8 (10,0)D > 20 мг21 (12,2)21 (13,5)18 (19,6)3 (3,8) 4Итого:172 (100) 156 (100)14 (100) 2 (100) 92 (100)80 (100)РисперидонD < 4 мг14 (13,9)11 (11,6) 2 (66,7) 27 (16,7)7 (11,9)4 мг ≤ D ≤ 6 мг82 (81,2)79 (83,2)1 (33,3)33 (78,6)49 (83,1)D > 6 мг5 (4,9)5 (5,3)2 (4,8)3 (5,1)Итого:101 (100)95 (100)3 (100)42 (100)59 (100)Примечание:1различия достоверны между пациентами с F00–09 и пациентами с F20-29,p<0,0001 (точный критерий Фишера)2различия достоверны между пациентами с F00–09 и пациентами с F20-29,p=0,045 (точный критерий Фишера).3различия достоверны между пациентами мужского и женского пола, p=0,009 (χ2Пирсона)4различия достоверны между пациентами мужского и женского пола, p=0,0018(точный критерий Фишера)73,8% пациентов получали галоперидол в дозе ≤ 15 мг/сут., 95,1%пациентов получали рисперидон в дозе ≤6 мг/сут., то есть в пределах среднихтерапевтических доз, что обосновывает необходимость персонализации ихдозирования с учетом индивидуальных факторов риска.Анализ сопутствующей терапии пациентов с ЭПР при назначениигалоперидола и рисперидонаСопутствующая терапия может оказывать влияние на риск развитияосложненийфармакотерапии.Мыпроанализировалисопутствующуюпсихотропную терапию в случаях развития ЭПР и риск клинически значимыхвзаимодействий с помощью ресурса «Drug Interaction Checker» (см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
