Диссертация (1139765), страница 7
Текст из файла (страница 7)
- БЕТАСв.членBСт.Ош. - Bp-знач.-16,22813,0873060,000001Пол0,136960 0,0745550,94570,5148170,069364Возраст0,185187 0,0738070,03790,0151160,013816Хронотип0,283523 0,0824381,50940,4388900,000871Синдром0,198092 0,0708650,36150,1293290,006285PreMADRS 0,495117 0,0780670,72790,1147760,00000046В целом, модель взаимосвязи отклика с предикторами достаточноадекватна, коэффициент множественной корреляции R=0,736 близок к 1, аR2=0,561 больше, чем 0,5 и описывает более 56% изменчивости отклика.При условии p<0,05 наибольшую степень влияния на PostMADRSоказывали такие факторы как возраст больного на момент обращения,хронотип, синдром, исходная тяжесть состояния (PreMADRS).
Суммарныйбалл MADRS при поступлении: 29,02±1,9 и 29,03±2,8 у мужчин и женщин неразличался (p>0,05).Балл PostMADRS был несколько выше в старших возрастных группах 5670 лет, чем в группе 18-25 лет (p=0,053), при поступлении значения PreMADRSсопоставимы (29,87 [28,09; 31,65] и 28,67 [25,9; 31,38], p>0,05).Ипохондрические депрессии были ассоциированы с более тяжелымсостоянием: 30,56 [28,7; 32,4] баллов, при тревожных депрессиях – 29 [27; 30,9]баллов(p=0,006).ЗакономерноболеевысокимзначениямPreMADRSсоответствовало более тяжелое состояние по PostMADRS (p<0,0001).Единственнымпараметром,включеннымвмодель,отражавшимбиологические закономерности, был хронотип.У больных с вечерним предпочтением (В) тяжесть состояния припоступлении была выше (p=0,002) (Рисунок 14).Рисунок 14.
Различия между тяжестью депрессии при поступлении убольных с разными хронотипами47Положительные и отрицательные предикторы эффективностипсихофармакотерапииопределялисьповлияниюклиническихихронобиологических характеристик на число респондеров (по шкале MADRS).Были получены следующие результаты (Таблица 5).Таблица 5Предикторы эффективности психофармакотерапииПараметрыХронотипКлиническийсиндромПоложительныеОтрицательныепредикторыпредикторыутреннийвечернийp=0,038тревожныйипохондрическийp=0,012меньшаябольшаяp=0,00007ДостоверностьТяжестьдепрессии(PreMADRS)К окончанию 8 недели терапии доля респондеров была выше в группебольных с тревожным синдромом, по сравнению с ипохондрическим (79 и44%). При биполярном расстройстве клиническое улучшение наступалобыстрее у лиц в возрасте 26-55 лет, чем в 56-70 лет (p=0,025).Для установления роли хронотипа как фактора, значимого в выделениибольных депрессией, близких по клинико-анамнестическим характеристикам иособенностям фармакотерапии, был проведен кластерный анализ.
Результатыприменения иерархического метода представлены в виде вертикальнойдревовиднойдендрограммы,гдегоризонтальнаявертикальная – расстояние объединения (Рисунок 15, 16).ось–наблюдения,48Рисунок 15. Дендрограмма, полученная методом ВардаРисунок 16.
Диаграмма расстояния объединения по шагамДляобъединениякластеровприменялсяметодВарда,которыйоптимально работает с небольшим количеством элементов и объединяет вкластеры примерно равное число элементов.Для подтверждения визуального представления результатов, исходныеданные были разбиты методом k-средних на три кластера, наиболее близки по49евклидову расстоянию кластер 1 и 2. Наиболее удаленными оказались кластеры1 и 3. Метод перекрестной проверки (v-fold cross-validation) подтвердилразбиение совокупности на три кластера (Рисунок 17).Рисунок 17.
Результаты метода перекрестной проверки (v-fold crossvalidation)Анализ средних значений для каждого кластера дал возможность увидетьразличия между кластерами (Рисунок 18).Рисунок 18. Средние значения анализируемых параметров длякластеров исследуемых больных депрессией50Проанализировав описательные статистики исследуемых параметров длякаждого кластера, дадим их характеристику.Так, в кластер 1 (n=26) вошли лица преимущественно с единичным ДЭ, сдолей утреннего хронотипа – 19% (5 больных), вечернего – 7,7% (2 больных), ввозрасте на момент обращения 43,38±17,71 лет (возраст начала заболевания –42,62±17,56 года).
В кластере 1 чаще получали АДП с дополнительнымседативным эффектом – 17 человек (65,4%), монотерапия АДП былаэффективнау6человек(23%);PreMADRS=28,23±2,07балла,доляреспондеров=80%.Кластер 2 (n=44) составили больные с повторными эпизодами депрессии,с долей утреннего и вечернего хронотипов – 16 и 9% (7 и 4 больных), в возрастена момент обращения 55,98±12,38 лет (возраст начала заболевания –43,43±11,89 года).В кластере 2 чаще получали АДП с дополнительнымседативным эффектом – 24 (54,6%), монотерапия АДП была эффективна у 8человек (18%); PreMADRS=29,3±2,02 балла, доля респондеров=77%.В кластер 3 (n=30) вошли лица с повторными эпизодами депрессии, спреимущественно вечерним хронотипом – 80% (24 больных), в возрасте намомент обращения 40,4±15,17 лет (возраст начала заболевания – 26,23±8,94года).
В кластере 3 чаще получали АДП с дополнительным сбалансированнымэффектом – 15 человек (50%), монотерапия АДП была эффективна у 3 человек(6,8%); PreMADRS=30,03±2,5 балла, доля респондеров=50%.Проводя сравнительный анализ, можно сделать заключение о том, чтотакие параметры как хронотип (p<0,00001), возраст на момент началазаболевания и настоящего обращения (p<0,00001), ведущий клиническийсиндром (p=0,001), балл PreMADRS (p=0,0018), длительность заболевания(p<0,00001), наследственная отягощенность по аффективным расстройствам(p<0,00001), балл dMADRS (p=0,0048), доля респондеров (p=0,016) играливажную роль в разделении групп больных.
Таким образом, в кластере 1 свысокой долей утреннего хронотипа доля респондеров составила 80%, в51кластере 3 с высокой представленностью вечернего хронотипа (80%) былполучен значимо меньший уровень терапевтического ответа (50%).Проведенанализпсихофармакотерапииубольныхсразнымихронотипами. Внутри подгрупп с утренним, промежуточным и вечернимхронотипами балл MADRS спустя 8 недель у получавших монотерапию АДП,АДП+НТ, АДП+Н и АДП+НТ+Н статистически не различался (p=0,308;p=0,052; p=0,986).Сравнениеэффективностипсихофармакотерапиидепрессивныхрасстройств выявило более высокий ответ на терапию при назначениитрициклических АДП и СИОЗС при вечернем хронотипе (Rв=70%, Rу=33%;Rв=72%, Rу=50%) и АДП других классов – при утреннем (Rу=100%, Rв=54%,p=0,031) (Рисунок 19).Рисунок 19.
Эффективность психофармакотерапии у больных сразными хронотипами, в целом и в зависимости от класса идополнительного эффекта антидепрессантаПримечание. R/NR ― респондеры/нон-респондеры; У, П, В ― больные сутренним / промежуточным / вечерним хронотипами; АДПк ― доляреспондеров среди принимавших антидепрессанты разных классов; АДПэ ―доля респондеров среди принимавших антидепрессанты с разнымдополнительным эффектом.52При промежуточном хронотипе показатели занимали средние значения:RТЦА=73%, RСИОЗС=64%, R другие АДП=78%.Сравнение препаратов по спектру дополнительного психотропногоэффекта [17] показало, что для больных с утренним хронотипом эффективнеебыло назначение АДП с дополнительным седативным (амитриптилин,миртазапин, миансерин, пипофезин, флувоксамин) и сбалансированнымдействием (кломипрамин, мапротилин, пароксетин, пирлиндол, венлафаксин)(Rу=63%, Rв=43%; Rу=100%, Rв=64%).При вечернем хронотипе тяжесть депрессии исходно была выше, чем приутреннем (30,23±1,6 и 27,5±1,2; p<0,00001), а спустя 8 нед доля респондеров ―ниже (Рисунок 20).Рисунок20.Динамикатяжестидепрессиинафонеприемапсихофармакотерапии у больных с утренним и вечерним хронотипами всреднем и в зависимости от времени назначения антидепрессантаБыл проведен анализ назначений препаратов в зависимости от временисуток: при вечернем хронотипе более эффективным был прием АДП в первойполовине дня (92%), при утреннем/промежуточном хронотипах – во второй(52%, p<0,0001); подобная закономерность назначения, по сравнению с53противоположной,былаассоциированасболеебыстройредукциейсимптоматики (dMADRS) (p=0,039; p=0,006).Результатыдополнительногоисследованияназначениясвидетельствуютанксиолитиковионеобходимостиснотворныхпрепаратов(диазепам + циклобарбитал, зопиклон, золпидем) у лиц с вечерним хронотипомв 20 и 16,7% случаев (против 8,3 и 8,3% при утреннем).Широкий диапазон значений баллов MEQ внутри подгрупп обеспечивалстабильность больного по отнесению к определенному хронотипу напротяжении всего исследования.
Снижение суммарного балла MEQ приразвитии клинически выраженной депрессии, по сравнению с состояниемэутимии (-4,8±3,7 баллов), и его рост спустя 8 недель терапии (3,82±6,45 балла,тенденция к утреннему типу, p<0,05) отражало усиление рассогласованиясуточногоритмапридепрессиииегонормализациюнафонепсихофармакотерапии (Рисунок 21).Рисунок 21. Динамика балла MEQ на фоне психофармакотерапииУчитываявышеизложенныеполученныерезультаты,следуетподчеркнуть, что депрессивные состояния у лиц с различными хронотипамиимеют клинические особенности, которые необходимо учитывать при веденииданной категории пациентов.54Представляем клинические иллюстрации депрессивного расстройства улиц с различными хронотипами.Клиническая иллюстрация №1.Больной, 51 год.Не работает.Анамнез (со слов больного, его жены и по данным медицинскойдокументации).
Отец больного всегда отличался «тяжелым характером», былупрямым, несговорчивым, требовательным, страдал колебаниями настроения, упсихиатра не наблюдался. Мать по характеру добрая, мягкая, «тихая,незаметная». Есть младший брат (разница в возрасте 8 лет), жесткий,прямолинейный, бескомпромиссный.Родился в срок от первой беременности, протекавшей с токсикозомвторой половины. Месяц рождения: январь. Рос и развивался, не отставая отсверстников.
Посещал детский сад. Был послушным, исполнительным. Пошел вшколу с 7 лет. В начальной школе учился на 4 и 5, из предметов нравиласьматематика. По характеру был застенчивым, ответственным, в коллективевсегда «на вторых ролях», настроение менялось в зависимости от ситуации:утром чувствовал себя «нормально», но к вечеру всегда был активнее,«веселее». В старшей школе стал проводить время в компании ребят на улице,пропускал учебу, ухудшилась успеваемость.
После восьмого класса ходил наподготовительные занятия при химическом техникуме, хотел поступать туда,так как нравилась химия, но под влиянием матери поступил в ПТУ на обучениепо специальности «слесарь механосборочных работ».На втором году обучения в ПТУ (больному 16 лет) был диагностировангерпетиформный дерматит Дюринга, тогда же впервые отметил ухудшениенастроения, нарушился сон, появилась тоска, апатия. Лечился по поводудерматита стационарно гормональными стероидами на протяжении 3 месяцев.После выписки настроение улучшилось, нормализовался сон, стал активным,деятельным, возобновил обучение в ПТУ. После работал по специальности на55заводе.
В коллективе отношения выстроил ровные, хорошие. Встречался сдевушкой из цеха, на которой вскоре и женился. От этого брака двое детей (наданный момент дочери 28 лет, сыну 26 лет, здоровы). Отработал на заводе до1989 года, после чего успешно занимался продажей ковров, спекулировалрадиодеталями. В этот период чувствовал себя хорошо.В 1994 году (больному 30 лет) на фоне обострения дерматита нарушилсясон, стал бездеятельным, не работал, «ничего не хотелось делать». Постояннодумал о болезни, ничем не интересовался, только играл в компьютерные игры,редко выходил из дома. Уехал жить на дачу, где спустя три месяца с редукциейкожных проявлений вновь «начал испытывать радость жизни», нашел работу,много времени проводил вне дома.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
