Диссертация (1139765), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Депрессия тесно связана сцентральным повышением Ацх тонуса и снижением 5-HT и NE трансмиссии15[76, 133], такой дисбаланс, становится причиной растормаживания REM-сна упациентов с депрессией [82].Все ритмы в организме взаимосвязаны и с каждым новым виткомрассогласование с ближайшим по частоте ритмом возрастает до тех пор, покане попадает в противофазу или резонанс, тогда ритмы взаимно подавляютсяили потенцируются. От степени первичного смещения между ритмами зависитчастота цикличности заболевания. Этот механизм получил название «beatфеномен» [18].Модель «ослабления» связи между социальными и биологическимиритмическими стереотипами предполагает, что депрессивные симптомы могутбыть обусловлены недостаточной выраженностью циркадианных ритмов(снижение амплитуды, недостаточная точность синхронизации циркадианныхритмов с задающими ритм факторами) [125].
В исследовании C.Stetlerпоказано, что пациентам с депрессией требуются более частые и интенсивныесоциальные взаимодействия, чем здоровым субъектам в связи с аномалиямибиологического водителя ритма [134, 145].Ряд исследователей выдвинул гипотезу о нарушении у больныхдепрессией центрального механизма, синхронизирующего циркадианныеритмические процессы, что проявляется своеобразной невосприимчивостью ктаким факторам, как смена дня и ночи [65].Активноведутсяисследованияпоустановлениюспецифических«часовых генов» [77, 152]. Определенные аллельные комбинации нуклеотидовв генах period (per1, per2, per3), NPAS2 (neuronal PAS domain protein-2), CLOCK(circadian locomotor output cycles kaput), cryptochrome (Cryl, Cry2), BMAL1(Brain and Muscle ARNT-Like-1) оказывают дополнительный эффект, повышаяриск развития сезонного аффективного расстройства в 4,43 раза в сравнении сдругими генотипами и в 10,67 раза в сравнении с наиболее протективнымгенотипом [47, 113, 135].Однако уязвимость индивидуального детермированного циркадианногопрофиля генетически опосредована не более чем на 50% (эндогеноморфная16генетическая предиспозиция), тогда как остальные 50% приходятся насредовые и психологические факторы.Ю.Ашоффом был введен термин «zeitgeber» («времязадатель») дляобозначения агента среды, который согласует поведение организма с внешнимиритмами.
Стереотипная организация в соответствии с социальными ритмамиопределяет структуру биологических ритмов [46].Теория «социального джетлага» (social zeitgebers) предполагает, чтострессорные воздействия напрямую или опосредованно через СХЯ приводят кнарушению социальных «zeitgebers» (график работы, сна и приема пищи,социальные требования или нормы, межличностные отношения), вызываяэмоциональноенапряжение,дестабилизируютструктуруциркадианныхритмов, что в свою очередь закрепляет нарушение социального стереотипа [95,149].Многочисленныеисследованияподтверждают,чтострессорныевоздействия: работа в ночные смены [42], использование компьютера во времяотдыха в течение 30 или более часов в неделю [35], нарушающие социальныеритмы, предшествуют аффективным расстройствам, оказывают влияние натечение заболевания и сроки наступления ремиссии.1.3.
Нарушение биологических ритмов при депрессииДепрессия рассматривается как «сложный биологический феномен», приэтом нарушение ритмичности может быть как причиной, так и следствиемаффективного расстройства [41].Расстройства сна, опосредованные через полиморфизмы циркадианныхгенов, относят к числу облигатных признаков депрессии [99, 138].
По мнениюР. Lemoine, «бессонница и депрессия представляют собой два клиническихварианта одного и того же генетически обусловленного хронопатологическогопаттерна» [87].По данным различных авторов, расстройства сна у больных депрессиейвстречаются в 50-99,6% случаев: 51,8% [25]; от 50 до 90% [92]; 80%, среди17госпитализированных больных и 70%, среди наблюдающихся амбулаторно[109]; 93% [97].Среди больных с нарушениями сна от 20 до 50% страдают аффективнымирасстройствами [136]. D. Kupfer обнаружил, что нарушения сна в течениенескольких ночей сопровождаются углублением симптоматики депрессии.Текущиенарушенияснаотносятсякнаиболеезначимымпрогностическим факторам развития депрессии: отмечается повышение рискав 3,95–39,8 раза в течение ближайших 0,5–3 лет [123]. В исследованииEpidemiologic Catchment Area (n=7990) при повторном опросе через 1 год у 14%из числа лиц со стойкой инсомнией развился новый эпизод депрессии (MDD),что соответствует примерно 40-кратному повышению риска депрессии всравнении с обследуемыми без жалоб на расстройства сна [23, 71].При психогенных депрессиях в структуре преобладают нарушениязасыпания с компенсаторным удлинением утреннего сна (временной сдвиг наболее поздние часы), в то время как при эндогенных депрессиях чащерегистрируются частые ночные и окончательные ранние пробуждения.Несмотря на то, что гиперсомния менее типична для депрессии, тем неменее в 2,4-8,3% она может встречаться при биполярной депрессии, сезонномаффективном расстройстве (CАР) и атипичной депрессии, особенно у молодыхженщин [45].Частота и выраженность нарушений сна при депрессии значительнозависят от возраста, пола и тяжести депрессии.
Больные депрессией обычнонедооценивают длительность своего сна. При гиперсомнии длительный сонсубъективно воспринимают как малоэффективный, не дающий бодрости припробуждении. Леконте де Нью в 1936 г. выдвинул гипотезу о том, чтобиологическое время, в отличие от физического, нерегулярно. Существуетмнение, что при депрессии отмечается субъективное замедление времени, всвязисизменениямицеребральныхмеханизмоввосприятия,психосоциальными причинами, самоанализом жизненных изменений [59].18Нарушения сна сказываются на дневном функционировании организма,имеет место сонливость с психомоторной заторможенностью (10-15%),снижение уровня внимания, расстройства памяти, нарушения социальнойадаптации, головные боли, клинофилия [22]. Отмечается, что в случаемаскированных состояний нарушения сна могут выступать в качествеединственного симптома депрессии.Инсомния предваряет как первый эпизод депрессии у 40%, так иповторные более чем у 50% больных [63].Лишь 1/3 пациентов с депрессией в результате фармакотерапии удаетсядостичь состояния полной ремиссии.
Сохранение резидуальных симптомовсвязано с неблагоприятным прогнозом: укороченный сон в течение 4 недельявляется высоко значимым предиктором повторных суицидальных попыток[104]. Нарушения сна – независимый и самостоятельный фактор рискаинвалидизации: так в работе T.Paunio (n=12,063) наблюдалось увеличениериска почти в 3 раза [114].Внормесуточныеколебаниянастроенияимеютотчетливыемаксимальные значения в диапазоне 11-16 часов, минимальные – около 3 часовночи [31]. Рассогласование биоритмической организации распространяется навсю систему, находя отражение в циркадианно-витальном симптомокомплексе[18].
В.Н. Краснов относит суточный ритм с усилением депрессии в утренниечасы к основным симптомам депрессивного эпизода [9].Anna Wirz-Justice, профессор Universität Basel, многие годы посвятившаяисследованиям в области хрономедицины, называет суточные колебаниянастроения стержневым признаком, основополагающей характеристикойдепрессии («the core of depression») [146]. По данным ряда исследованийчастота суточных колебаний настроения выявлена в пределах 37-88%.У части больных особенно мучительные состояния наблюдаются нетолько в утренние часы, но и в послеобеденное время; это так называемыедепрессивныедневныеволны.Больныедепрессиейвсочетаниис19навязчивостями жалуются на наплыв мучительных навязчивых страхов ввечернее время.У больных с аффективными психозами также обнаруживаются колебаниянастроения с сезонной, месячной и недельной периодичностью [62].Сезонность – это та степень, в которой сезонные изменения влияют нанастроение индивидуума.
В клинических наблюдениях давно подмеченопериодическое возникновение заболевания в сезоны, связанные с быстрымизменением длины светового дня — весной и осенью, при этом существуютубедительные доказательства того, что сезон рождения оказывает значительноевлияние на развитие ряда психических заболеваний: наиболее значимым вданном аспекте является сравнительное исследование больных (n=57.971) иобщей популяции (жители Великобритании, n=29.183.034) [56].Рекуррентность и хронизация депрессии со снижением порога стресса иповышениемспонтаннойдезрегуляции(kindlinghypothesis)ухудшаютперспективы терапии [29, 126].
Вероятность рецидива после впервыеперенесенной депрессии составляет 60%, а после второго и третьего эпизодов –70 и 90%, соответственно [90].Хронотип (circadian typology, circadian preference) – индивидуальнаявременна́я периодизация психофизиологического состояния человека. В рядеисследований было показано, что лица с высоким уровнем активности иработоспособности во второй половине дня –вечерним хронотипом(«eveningness») более подвержены риску развития аффективных расстройств,сезоннымколебаниямнастроения,нарушениямсна,чемлицаспреимущественной активностью в утренние часы («morningness») и лица сневыраженной периодизацией («intermediate») [39, 67, 101, 117, 127].
Важноучитывать и этнические различия пациентов, так в работе Malonea (n=439 933)утренний хронотип встречался в 1,4 раза чаще среди негроидной группы, чем уевропеоидов [96].Сравнение лиц без и с аффективными расстройствами показало, чтопоследние, особенно при биполярном течении, более склонны к вечернему20предпочтению [37, 100].
Значительно меньшее число работ посвященовзаимосвязи хронотипа и клинических характеристик депрессии.Практический способ оценки ритмологического профиля предполагаетустановление хронотипа в том числе с помощью Morningness-EveningnessQuestionnaire (MEQ), значения которого тесно коррелируют с «показателемначала сумеречной секреции мелатонина» («dim light melatonin onset», DLMO)[88].Приведенный выше анализ имеющихся данных свидетельствует о теснойвзаимосвязи биологических ритмов и психического здоровья человека [81].1.4. Изучение психофармакотерапии с позиции регуляции ритмовПервые данные о связи психофармакотерапии с циркадианными ритмамибыли получены в 1972 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
