Диссертация (1139765), страница 4
Текст из файла (страница 4)
при наблюдениях замедления циркадианнойпериодичности у растений под влиянием лития [66]. Литий изменяетбиологические ритмы, в частности свободно текущий цикл («free runningcycle»)[98].Замедлениепатологическиускореннойциркадианнойпериодичности у пациентов с биполярным расстройством может быть связано сингибированием гликоген синтаза киназы 3 (ГСК-3, GSK-3) – регулятораэндогенных циркадианных часов [33, 85].Развитие десинхроноза как части патологического процесса приаффективных расстройствах подтверждается тем фактом, что большинствоантидепрессантов (АДП) оказывают влияние на эндогенные ритмы [19, 41, 86].Особый интерес представляют данные о том, что имипрамин и литийизменяют фазное соотношение между циркадианным ритмом температуры телаи циклом отдых – активность [106].В современных исследованиях получены доказательства того, чтоантидепрессанты, независимо от особенностей действия, обнаруживаютхронобиотические свойства: стимулируют эпифиз, влияют на стриатную21гиперактивность, заметно ослабляя обусловленные ею нарушения динамикициркадианного ритма и короткопериодные флюктуации поведения [81].Трициклические антидепрессанты, традиционно являющиеся главнымпрепаратом лечения тяжелой депрессии, но ограниченные в применении из-захолинолитическогоиседативногодействия,нарядусингибиторамимоноаминоксидазы (ИМАО) увеличивают периоды ряда свободно текущихоколосуточных ритмов — локомоции, потребления пищи и воды [6].
Насубъективныепараметрыснаамитриптилин,тримипрамин,ТЦАоказываютнортриптилиниразличноедоксепинвлияние:корректируютинсомнию, тогда как имипрамин и дезипрамин, напротив, вызываютинсомнию; менее точные данные получены в отношении кломипрамина [143].Влияние СИОЗС на сон также неоднозначно. Тем не менее, у многихбольных на фоне терапии наблюдается коррекция инсомнических расстройств[124].Блокатор пресинаптических альфа-адренорецепторов и 5-НТ-рецепторовмиртазапин достоверно улучшает качество сна, в том числе за счетантигистаминного действия [144].Что касается ИМАО: клоргилин увеличивает циркадианный период,моклобемид же, его сокращает [150].Прием экзогенного мелатонина в адекватное время суток оказываетхронобиотическоеимитирующийдействиепрофиль[57].Разработанэндогенногогормона,синтетическийкоторыйаналог,постепенновысвобождает мелатонин в течение 8-10 часов [87].
Разработаны агонисты MT1и MT2 рецепторов, смещающие фазы сна на более раннее время: рамелтеон(розерем, Takeda Pharmaceutical Company), без доказанного антидепрессивногодействия, одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктови лекарственных препаратов (FDA) в 2005 г. для терапии инсомнии [154];тазимелтеон (Hetlioz, Vanda Pharmaceuticals), одобрен FDA в 2014 г. длятерапиинарушенияснаврезультатедесинхронизацииритмасна-бодрствования [89]; агонист МТ1 и МТ2-рецепторов и антагонист 5НТ-22рецепторовагомелатин,продемонстрировавшийантидепрессивныеианксиолитические свойства, что может быть связано в том числе состимуляцией выработки нейротрофического фактора головного мозга [54, 87,110, 116, 152].В фазе клинических испытаний находятся агонист MT1, MT2-рецепторовTIK-301 (PD-6735, LY-156, 735; Tikvah Pharmaceuticals), PD-6735, агонистMT1/MT2 и 5-HT1A/5-HT1D рецепторов пиромелатин (Neu-P11, NeurimPharmaceuticals).
Продолжаются активные поиски новых соединений [107, 129].Психиатрическая хронотерапия – это контролируемая экспозициясредовых стимулов, действующих на биологические ритмы человека, с цельюдостижения терапевтического эффекта при лечении психических расстройств[148]; включает в себя депривацию сна или терапию бодрствованием (sleepdeprivation, wake therapy), смещение фазы сна на более раннее время (sleepphase advance), терапию светом и темнотой (light and dark therapy),поведенческие стратегии [52, 53, 86, 147]. Коррекция и стабилизацияциркадианных ритмов играет большое значение [74, 120].Последние годы в зарубежной литературе активное внимание уделяетсяизучениюрискаразвитияпсихическойпатологии,переносимостифармакологических препаратов у лиц с разным характером суточнойактивности (хронотип) [68, 137].Природа депрессии, интерес к роли мелатонина, синхронизации ритмовдемонстрируютперспективностьпоискановыхдиагностических и терапевтических подходов [43, 115].персонализированных23Глава 2.
КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯОтбор пациентов проводился среди проходивших лечение в Клиникепсихиатрии им. С.С.Корсакова Университетской клинической больницы №3ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университетим. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) в период с2014 по 2017 гг.2.1. Критерии включения и невключения больных в исследованиеУчитывая цели настоящего исследования, в выборку исследованиявключались больные мужского и женского пола старше 18 лет c депрессией,классифицированнойвсоответствиисМеждународнойклассификацииболезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в рубриках «биполярное аффективноерасстройство» [F31.3-5], «депрессивный эпизод» [F32] или «рекуррентноедепрессивное расстройство» [F33].Критерии невключения: беременность, кормление грудью; наличиетяжелой сопутствующей соматической патологии; депрессивное состояние врамкахшизофрении(включаяобострениязаболеванияисостоянияпсихического дефекта), органического поражения ЦНС со статусом деменцииумеренной и тяжелой степени (суммарный балл MMSE<20 баллов), болезнейзависимости от психоактивных веществ (алкоголизм, наркомания).Исследование проводилось с соблюдением этических норм, изложенныхвХельсинкскойдекларациииДирективахЕвропейскогосообщества(86/609ЕС).
Все пациенты подписали добровольное информированное согласиена участие в исследовании. Протокол исследования утвержден локальнымкомитетом по этике ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова МинздраваРоссии (выписка из протокола №13-14 от 12.10.2014 г.).242.2. Основные методы исследованияДляоценкисостоянияпсихопатологическийбольныхметод;использовалсяприменялиськлинико-стандартизированныепсихометрические шкалы: шкала оценки депрессий Монтгомери-Асберга(Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS) [103], где суммарныйбалл от 0 до 15 соответствовал отсутствию депрессивного эпизода, 16-25баллов – малому, 26-30 баллов – умеренному и свыше 30 баллов – большомудепрессивному эпизоду.
Когнитивные функции оценивались клинически и сиспользованием Мини-теста оценки когнитивных функций (Mini-mental StateExamination,MMSE), где отсутствие нарушений соответствовало 25–30баллам, легкая деменция 24–21 баллам, умеренная – 10–20 баллам, тяжелая –менее чем 10 баллам [69].Хронотип больных оценивался на момент состояния эутимии, припоступлении в стационар и спустя 8 недель терапии с помощью опросника дляопределения типа суточного ритма (Morningness-Eveningness Questionnaire,Self-Assessment Version, MEQ; перевод Путилов А.А., Даниленко К.В., 2008)[84], в том числе по данным анамнеза и медицинской документации. ВыборОпросника MEQ связан с рядом его преимуществ: применение в зарубежныхклинических исследованиях дает возможность сравнения полученных данных;корреляция между субъективными и объективными результатами измерений[75], удобство заполнения, наличие адаптированной версии; 19 вопросов иобщий балл от 18 до 86 позволяют дифференцировать явно полярные типы.Кроме того, будучи составленным ранее и показав свою эффективность, MEQявляется прототипом для остальных существующих методик: Сircadian typeinventory [55], CompositeScaleofMorningness [128], Munich ChronoTypeQuestionnaire (MCTQ) [121].
Распределение по баллам и хронотипам поопроснику MEQ представлено в таблице 1.25Таблица 1Распределение по хронотипам по опроснику Morningness-EveningnessQuestionnaire (MEQ)ХронотипыБаллы MEQОпределенно вечернийВечерний типПромежуточный типУтренний тип16-30типУмеренно вечерний тип31-41Промежуточный тип42-58Умеренно утренний тип59-69Определенно утренний70-86типУчитывая объем выборки в настоящей работе было использовано делениена три категории лиц: с утренним (59-86 баллов), промежуточным (42-58баллов) и вечерним (16-41 баллов) хронотипами.Колебания настроения в течение дня устанавливались клинически и пошкале оценки депрессии Гамильтона (HDRS-21, пункт 18) повремени ивыраженности ухудшения (утро, вечер).
Оценка восприятия времени приаффективных расстройствах проводилась по длительности «индивидуальнойминуты» (ИМ, по методу Halberg [79]), которая расценивается как один изкритериев эндогенной организации ритмов и у здоровых лиц с высокимиспособностями к адаптации превышает минуту физического времени, и Тестуосознавания времени (ТОВ) [130]. Учет фактора сезонности – по Опросникудля оценкисезонногопаттерна (Seasonal Pattern Assessment Questionnaire,SPAQ) [122].Расстройства сна оценивались с помощью шкалы MADRS (пункт 4, от 0до 6 баллов), Питтсбургскому опроснику для определения качества сна(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) [48], Анкете балльной оценкисубъективных характеристик сна (максимальная оценка – 30 баллов, менее 19свидетельствуетоналичииинсомнии)[13]иклиническипо26наличию/отсутствиютрехкритериев:1)нарушениезасыпания;2)поверхностный сон; 3) ранние пробуждения.Синдромальная квалификация аффективных расстройств проводиласьсогласно критериям аффективных синдромов, приведенных в руководстве попсихиатрии под ред.
Тиганова А.С. (1997) [30]. Преморбид определялся поналичию и тяжести расстройств личности по критериям МКБ-10, с учетомклассификаций, предложенных Леонгардом К. (1977) и Личко А.Е. (1983) [14,15].При поступлении для каждого больного заполнялась специальноразработанная формализованная карта исследования, включающая следующиесведения о больном: нозологический диагноз по критериям МКБ-10;социально-демографические (пол, возраст, трудовой и семейный статус); изанамнезажизни:наследственность;развитиеивозрастнаядинамикафизических и психических функций; образование и трудовая деятельность;семья; перенесенные заболевания; анамнестические сведения о характереаффективных расстройств: возраст возникновения первого аффективногоэпизода, частота возникновения и длительность аффективных фаз, наличие илиотсутствие и эффективность проводившейся ранее психофармакотерапии.Всембольнымпроводиласьоценкасоматическогосостояния,стандартные диагностические исследования (клинический осмотр, клиническийанализ крови и мочи, биохимический анализ крови, электрокардиограмма(ЭКГ); рентгенография органов грудной полости), осмотр терапевтом,неврологом.Всех больных женщин консультировал врач-гинеколог.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
