Диссертация (1139765), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Результаты проведенного исследования соответствуютобласти исследования специальности, конкретно пункту 4 специальности«Психиатрия».Публикации по теме диссертацииПо материалам диссертации опубликовано 35 печатных работ (списокприведен в конце автореферата), из них 8 – в рецензируемых изданиях,рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.Объем и структура работыДиссертация изложена на 118 страницах текста (основной текст – 79страниц) и содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практическиерекомендации,списокусловныхсокращений,указательцитированнойлитературы из 155 источников (из них 32 отечественных и 123 зарубежных),приложение. Диссертация содержит 5 таблиц, 21 рисунок и 2 клиническихиллюстрации с анализом.10Глава 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ1.1. Распространенность депрессивных расстройствДепрессивные расстройства (от лат. deprimo – «подавить») являютсяодной из наиболее широко распространенных форм психической патологии. Втечение всей жизни депрессией страдают 6,3-22% взрослого населения,женщины–примерновдваразачащемужчин,поданнымэпидемиологического исследования NHANES III, 11,7 и 5,7%, соответственно[5, 70, 141]. Заболеваемость существенно возрастает в пожилом возрасте (1035,9%) [130], при наличии тяжелой сопутствующей соматической патологиидостигая60%.Данныекрупномасштабныхисследований(КОМПАС,КООРДИНАТА, ШАНС и др.) свидетельствуют о том, что до 45-50%пациентов, обратившихся за помощью по поводу соматического заболевания,страдают расстройствами депрессивного спектра, выраженная депрессиярегистрируется у 23% [26].
Доля депрессивных расстройств у пациентовпсихиатрического стационара достигает 22-75% [155].Депрессивные расстройства, представляя собой «сборную группусостояний весьма различной тяжести и, по-видимому, различной природы», водних случаях, по своей клинической картине приближаются к депрессиям систерическими,тревожно-фобическимиилисенесто-ипохондрическимирасстройствами, в других – к астенодинамическим, анестетическим, и в-третьих–к«классическим»тоскливымдепрессиям[1].Приописаниипсихопатологической структуры со времен Э.Крепелина всегда большоезначениеуделялосьидеаторнымнарушениям(идеималоценностиисамообвинения), указывалась их связь с формированием суицидальныхпроявлений [10, 27]. Согласно S.М. Stahl, на больных с депрессией приходится70% всех суицидов, при этом 70% больных посещали врача общей практики втечение предшествующих 6 месяцев [132].ПосуществующимпрогнозамВОЗиНациональногоинститутапсихического здоровья США (Depression Guideline Panel) к 2020 году депрессия11выйдетнавтороеместопопричиненаибольшегоколичествалетнетрудоспособности, а к 2030 г.
займёт первое место по распространённости вовсём мире [49, 142].Депрессия как мультифакториальное расстройствоснижает качествожизни больных, повышает риск инвалидизации в 1,78 раза, смертности в 1,8раза [139], соматических заболеваний, алкоголизации, ведет к отрицательнымэкономическим последствиям: общий ущерб от депрессии в России достигает4-7% внутреннего валового продукта страны [3, 20, 24, 28, 51].1.2. Модели регуляции биологических ритмов человекаИнтерес к биологическим ритмам прослеживается на протяжении двух споловиной тысячелетий. Гиппократ (460 г. до н. э. – 377 г.
до н.э.), впервые давопределение депрессии («меланхолия»), обратил внимание на изменениесостояния больных в зависимости от времени года [21]. В 325 г. до н.э.Андростен обнаружил суточную динамику движения листьев, а в 1729 г. ЖанЖак д'Орту де Майран на примере Mimosa pudica отметил сохранение такойпериодичности даже в условиях длительного отсутствия освещения, показав,чтоциркадианныециклы–этоадаптированныеэндогенныеритмы,сохраняющиеся при отсутствии внешнего стимула [102]. В 1959 г.
ЮргенАшофф открыл зависимость фазы бодрствования от длительности солнечногоосвещения. В нашей стране честь разработки проблем «биологическоговремени» принадлежит И.М.Сеченову (1829–1905) и А.А.Ухтомскому (1875–1942).Термин «хронобиология» впервые был введен Францем Халбергом в 1969г. [50, 79]. В соответствии с современными представлениями, хронобиология –это отрасль науки, объективно исследующая на количественной основемеханизмы биологической временной структуры, включая ритмическиепроявления жизни, изменения колебательных процессов при заболеваниях(хронопатология) и действие лекарственных веществ при их применении наразных фазах биологических циклов (хронотерапия и хронофармакология) [7].12Частота ритмических колебаний может варьировать, что подробноизложено в классификации биологических ритмов (Halberg, Reinberg, 1967):1.Высокие частоты.
T < 0,5 ч. ЭЭГ, частота пульса, частота дыхания2.Средние частоты 0,5 ч.<T<20 ч. Ультрадианные3.Низкие частоты. 20 ч.<T<28 ч. Циркадианные (лат. circa – «примерно» и diem/dies – «день»)4.28 ч.<T<2,5 дня Инфрадианные5.T>2,5дня Циркасемисептанные (период 3±0,5 сут.) Циркасептидианные (7 ± 3 дня) Циркавигинтидианные (21 ±3 дня) Циркатригинтидианные (30 + 5 дней) Цирканнуальные (1 год ± 2 мес.).Согласномоделирегуляциибиологическихритмовчеловека,предложенной С. Czeisler, главным пейсмейкером, задающим эндогенный ритм(несколько длиннее 24 часов), выступают расположенные в переднемгипоталамусе парные супрахиазматические ядра (СХЯ) [8, 80, 102]. СХЯполучаютинформациюотфоторецепторовсетчаткипосредствомретиногипоталамического тракта (РГТ) и через оптический тракт – боковойколенчатый комплекс – геникулогипоталамический тракт (ГГТ).
Несветовоемодулирующее влияние на СХЯ осуществляется из серотонинового медианногоядра шва прямым восходящим пучком к СХЯ и опосредованным влияниемчерез интергеникулярную прослойку. Выходящий из СХЯ путь идет кпаравентрикулярномуядру,котороеявляетсяотделомгипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГН, HPA), и далее к эпифизу, в13котором происходит синтез мелатонина [40, 61]. Гормон синтезируется изнезаменимой аминокислоты триптофана, которая попав с кровотоком в эпифиз,превращается в серотонин с участием ферментов триптофангидроксилазы и 5окситриптофандекарбоксилазы. Затем, из серотонина образуется мелатонин спомощьюN-ацетилтрансферазыигидроксииндол-О-метилтрансферазы,активность которых подавляется под действием освещения. Мелатонинвырабатывается в эпифизе, сетчатке и кишечнике, его синтез подчинен четкомуциркадианному ритму: минимум образования приходится на светлое времясуток, максимум – на темное (выше в 2-4 раза), так называемый «гормон ночиили тьмы» («the hormone of darkness») [151].
Мелатониновые рецепторы – МТ1и МТ2 широко представлены в различных структурах мозга (гиппокамп, кора);в экспериментах на животных было доказано, что блокирование МТ1 истимуляция МТ2 вызывает депрессивноподобное поведение; соотношениерецепторов меняется при нейродегенеративных заболеваниях, длительномприменении антидепрессантов [111].По концепции периферических ритмов, кроме главного пейсмейкера,каждая клетка организма имеет свой собственный ритм.E.Frank,выступаянаКонгрессеВсемирнойПсихиатрическойОрганизации (WPA), отметил, что: «нарушения циркадианного ритма – этоключ к пониманию патофизиологии аффективных расстройств» [72]. В числедоказательств дизрегуляции указывается уплощение амплитуды циркадианныхпрофилейтемпературытела,секрециигормонов(кортизола,тиреостимулирующего гормона, серотонина, мелатонина, пролактина, гормонароста) [60].Рассматривается вклад различных структур мозга в ритмическуюорганизацию поведения: расстройства эпифизарной деятельности, стриатнаядисфункция в результате нарушения нигростриатного дофаминергическогоконтроля, дисфункция дорсальных ядер шва латерального поводка (lateralhabenula), вентральной области покрышки (ventral tegmental area, VTA),14гиппокампамогутнапрямуюспособствоватьразвитиюаффективныхрасстройств [2, 98].«Всетело–эточасы»,сообщаетДерк-ЯнДейк,директорисследовательского центра сна Суррей (Гилфорд, Великобритания) [64].
Так,согласноА.А.Borbely (теориярегулируетсяциркадианным«двухпроцессов»,процессом(С–1982) сончеловекаcircadian),которыйконтролируется сильным Х-осциллятором, мало зависит от внешних влияний,связан с HPA-осью, и гомеостатическим (S – sleep) c более слабым Yосциллятором [44]. При недостаточности процесса S и повторных стрессовыхвоздействиях через HLA-ось (усиление утреннего выброса глюкокортикоидови кортикотропный релизинг-фактор), активизируется процесс С, который ужеполностьюневозвращаетсявисходноесостояние,происходитдесинхронизация со смещением циркадианных ритмов на более раннее времясуток [12, 108].Теория фазового опережения M.
Papousek находит свое подтверждение вряде клинических исследований [112]. В частности, обнаруживается смещениетемпературного циркадианного ритма, пика секреции кортикостероидов наболее ранние часы, редукция секреции эпифизарного мелатонина с уплощениемночного пика [73]. Wetterberg сформулировал концепцию «синдрома низкогомелатонина»(«lowmelatoninsyndrome»),согласнокоторойнизкаяконцентрация – это биологический маркер предрасположенности к депрессии,причем смещение фазы продукции коррелирует с ее выраженностью [65, 140].Для времени наступления фаз сна при депрессии характерно опережение на 6-8часов [6].Отчетливо подтверждает связь хронобиологических закономерностей игормональной регуляции модель реципрокного взаимодействия [83], сущностькоторойвследующем:нарушенияснапридепрессииобусловленыдисфункцией нейротрансмиттерных систем и их медиаторов — ацетилхолина(Ацх), норадреналина (NE) и серотонина (5-HT).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
