Диссертация (1139765), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

Сравнение нарушений сна у больных депрессией сиспользованием Анкеты балльной оценки субъективных характеристикснаВремя засыпания по опроснику PSQI (пункт 2) составило от 0 до 210минут, было выше при РДР (в среднем 53,58 минут), чем при БАР (39,25 минут)и ДЭ (36,3 минуты) (между подгруппами ДЭ и РДР различия достоверны, p =0,017).По результатам изучения суточных колебаний состояния: среди больныхс первичным депрессивным эпизодом 37,5% чувствовали себя хуже в первойполовине дня, 62,5% – во второй; с депрессией в рамках БАР – 66,7 и 33,3%,соответственно. 9,1% больных с РДР отмечали отсутствие разницы в состояниивне зависимости от времени суток, 9,1% указывали на ухудшение к вечеру,81,8% – утром («настроение тоскливое, а к вечеру легче – уходит душевнаяболь»).Таким образом, ухудшение состояния в утренние часы наблюдалось убольных с депрессией в рамках БАР и РДР, а для больных с первичным ДЭбылохарактерноухудшениевечером(«охватываютвоспоминанияопроизошедшем») (достоверность отличий р=0,00004 между группами РДР и38ДЭ; р=0,044 между БАР и ДЭ; в целом между всеми группами р=0,00019)(Рисунок 9).Рисунок 9.

Суточные колебания настроения у больных депрессиейПримечание: *достоверность отличий p=0,0004 между больными с РДРи ДЭ, **достоверность отличий p=0,044 между больными с ДЭ и БАРНекоторые различия между группами, вероятно, можно объяснитьособенностями синдромальной картины: преобладанием тоскливых (26%),тревожно-фобических депрессий при монополярном течении, и анестетических,с эмоциональным торможением («мысли в голове идут медленно, бывает, чтоих вообще нет, это тягостно, все мои чувства притуплены, даже заплакать немогу»),картинойразнообразныхдеперсонализационно-дереализационныхрасстройств («ощущение пустоты внутри», «тусклость окружающего мира»),тоскливо-заторможенных состояний при биполярном.В большинстве случаев первые депрессивные эпизоды возникали послевоздействияпсихотравмирующейситуации,сатипичнойклиническойкартиной, преобладанием астеноадинамических (30%), ипохондрических (26%),тревожных состояний (22%).ПоОпросникуSPAQсезонныйпаттернтеченияаффективногорасстройства был установлен в 13% случаев, с осенне-зимней периодичностьюу лиц с униполярной депрессией.

Примечательно, что параметр сезонности39был значим до начала заболевания – среди больных с биполярнымрасстройствомпикрождаемостиприходилсянаянварь(25%),прирекуррентном (n=53) – на июнь (19%), в случае впервые выявленного эпизода(n=27) отмечалось два разнонаправленных пика (p<0,05); результаты по БАРсоотносятся с ранее полученными данными G.

Disanto [56].3.3. Хронобиологические особенности депрессивных расстройствразличной психопатологической структурыПри изучении психопатологической структуры было установленопреобладание тревожных (33%), меланхолических (тоскливых) (24%) иипохондрических депрессий (18%); остальные встречались значительно реже:анестетические (11%), адинамические (7%) и апатические депрессии (7%)(Рисунок 10).Рисунок 10. Распределение депрессий по ведущемупсихопатологическому синдромуТяжесть депрессии возрастала в ряду от тревожной до ипохондрической –30,56 [28,7; 32,4] и 29 [27; 30, 9] (критерий Манна-Уитни, p=0,006) (Рисунок11).40Рисунок 11.

Тяжесть депрессии в зависимости отведущегопсихопатологического синдромаПримечание: *p<0,05Оценкавосприятияоколоминутныхсубъективногоритмов,времениуособенностейбольныхспереживанияидепрессивнымирасстройствами в актуальном состоянии показала, что «индивидуальнаяминута» была значительно короче объективной – 43,5±6,3 сек, особенно примеланхолической депрессии (37±3,7 сек) (Рисунок 12).Рисунок12.Восприятиевремениубольныхзависимости от ведущего психопатологического синдромаПримечание: *p<0,05депрессиейв41На субъективное восприятие влияние оказывал не только ведущийсиндром, но и возраст: чем старше больной депрессией, тем короче быладлительность «индивидуальной минуты» (Рисунок 13).Рисунок13.Восприятиевремениубольныхдепрессиейвзависимости от возрастаПримечание: *p<0,05По результатам оценки хронобиологических нарушений у больных сдепрессиями различной психопатологической структуры были выявленыразличия в особенностях нарушений ритма сна-бодрствования.Притревожнойпредшествовалидепрессииразвитиюпериодическиесниженногонарушениянастроения.Призасыпанияклиническивыраженной депрессии влечение ко сну либо отсутствовало, либо отмечалосьснижениеегоинтенсивности.Приэтомсонливостьприобреталаволнообразный характер, больные долго искали удобную позу для засыпания, всознании возникали тревожные мыслии представления, боязнь «ненаступления сна»: «стала как барометр», «не могу заснуть по 2-3 часа», «долговорочаюсь без сна до утра, с трудом засыпаю».

Интрасомнические расстройствапредставленыспонтаннымимгновеннымипробужденияминафоненедостаточной глубины сна: «как от толчка изнутри», «от малейшего шороха»,или вызванными сновидениями: «устрашающие сны», «кошмарные сновидения42о бывшей работе». Часть больных отмечали пробуждения с одышкой,потливостью, учащенным сердцебиением и сохранением воспоминания отревожном реальном содержании сновидения: «всю трясет», «сразу не могууспокоиться, лежу около часа, пытаюсь себя успокоить и заснуть».Постсомническиенарушенияхарактеризовалисьраннимиутреннимипробуждениями: «около 3-4 часов утра с мыслями о том, что делать дальше, чтождет в будущем», ощущением «невыспанности». В целом больные отмечалиболее выраженное снижение настроения утром: «просыпаюсь с мыслями, чтовсе плохо», при тяжелой тревожной депрессии улучшение самочувствия вовторой половине дня не отмечалось.Ведущееполиморфныеположениежалобы,приипохондрическихдифференцированныедепрессияхстрахисзанималипатологическойфиксацией внимания на неприятных, тягостных ощущениях в теле.

Собственнонарушенияоколосуточныхритмовспрерывистымсномираннимипробуждениями с чувством разбитости: «просыпаюсь в 4-5 утра, и весь денькак вареная хожу, настроения совсем нет», отступали на второй план, так илииначе были включены в структуру ипохондрии: «разрушается вся нервнаясистема…по ночам вскакиваю, всю трясет», «пища не проходит в желудок, анакапливается в верхней части груди, ближе к горлу, из-за чего нарушилсясон».Характернойособенностьюмеланхолическихдепрессийбылиокончательные ранние пробуждения (за несколько часов до обычного времени,чаще в 4 часа утра), с последующей невозможностью заснуть: «послепробуждения и в первой половине дня тягостные мысли о том, как из всегоэтого выбраться» («поздняя бессонница», HDRS-21, пункт 6).

Наряду свитальным характером нарушений и суточными колебаниями настроения сухудшением самочувствия в утренние часы, после «тягостных, мучительных»пробуждений больные продолжали неподвижно оставаться в постели «из-заподавленного настроения», большую часть времени в состоянии бодрствованияв отделении проводя в неподвижной позе (сидя, лежа).43Чувство отрешенности и безучастности ко всему при апатическихсостояниях сопровождалось стиранием грани между самоощущением сна ибодрствования. После позднего пробуждения (до 2-3 часов и более позднее, чемобычно), больные оставались в постели, не могли отчетливо ответить навопросы о качестве сна, характере сновидений: «не знаю, спал я или нет».

Прианестетической депрессии на фоне болезненного чувства отчуждения эмоцийнаблюдалось нарушение потребности во сне (сон непродолжительный,прерывистый): «ничего не хочется, ничто не вызывает интерес, все вокругстало блеклым, серым», «лежу, ни о чем не думаю, голова пустая, а сна нет».Инвертированный характер суточных колебаний отмечался при анестетическойи апатической депрессиях.При депрессии имело место субъективное искажение представления одлительности сна, обусловленное качественными изменениями: «будто совсемне сплю», «не спала 5 месяцев», но не его отсутствием, что соотносится сданными литературы [4, 11, 16].3.4.

Особенности психофармакотерапии больных с различнымихронотипамиПроанализирована психофармакотерапия включенных в исследованиебольных, каждый из которых получал в стандартных терапевтических дозахкакой-либо антидепрессант следующих классов:1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):пароксетин – 20-40 мг/сут, флуоксетин – 20-40 мг/сут, флувоксамин – 25-200мг/сут, эсциталопрам – 10-20 мг/сут.2. Трициклические антидепрессанты (ТЦА): амитриптилин – 25-200мг/сут, кломипрамин – 50-250 мг/сут, имипрамин – 25-200 мг/сут, пипофезин –25-200 мг/сут.3.

Антидепрессанты других групп:44селективныеингибиторыобратногозахватасеротонинаинорадреналина (CИОЗСиН): дулоксетин – 60-120 мг/сут, венлафаксин – 75-225мг/сут;селективныеингибиторыобратногозахватанорадреналина(СИОЗН): мапротилин – 50-150 мг/сут;ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): пирлиндол – 50-200мг/сут;блокаторыпресинаптическихα2-адренорецепторови5-HT-рецепторов (НаССА): миртазапин – 30-60 мг/сут, миансерин – 15-60 мг/сут;агонист М1/МТ2-рецепторов и антагонист серотониновых 5-НТ2с-рецепторов: агомелатин – 25-50 мг/сут.Каждый больной получал одновременно от 1 до 4 лекарственныхпрепаратов. Комплексная психофармакотерапия (сочетание антидепрессантов спрепаратами других групп) проводилась у 83 (83%) больных с использованиемпрепаратов следующих психофармакологических групп: нейролептики (хлорпротиксен – 25-10 мг/сут, тиоридазин – 10-50мг/сут, клозапин – 6,25-12,5 мг/сут, кветиапин – 12,5-200 мг/сут, рисперидон –0,5-2,0 мг/сут, галоперидол – 0,5-5,0 мг/сут, перфеназин – 2,0-16,0 мг/сут,сульпирид 50-200 мг/сут, тиоридазин 10-50 мг/сут, левомепромазин – 6,25-12,5мг/сут, трифлуоперазин – 2,5-5,0 мг/сут); нормотимики (вальпроаты – 300-900 мг/сут, карбамазепин – 100-400мг/сут, лития карбонат – 600-1200 мг/сут); анксиолитики (алпразолам – 0,5-2,0 мг/сут, феназепам – 0,5-2,0 мг/сут,тофизопам – 50-150 мг/сут, гидроксизин – 25-100 мг/сут, диазепам – 0,25-10,0мг/сут).Подборкомплексалекарственныхпрепаратовпроизводилсяиндивидуально.

Схемы купирующей терапии депрессий, применяющиеся висследовании:монотерапияантидепрессантом(АДП)–17%;антидепрессант+нормотимик (АДП+НТ) – 11%; антидепрессант+нейролептик45(АДП+Н) – 45%; антидепрессант+нормотимик+нейролептик (АДП+НТ+Н) –27%. Все применявшиеся схемы оказались эффективны, показав выраженнуюредукцию симптоматики (61,98%; 61,31%; 56,06 и 52,1%, соответственно), приэтом по доле респондеров были выявлены некоторые различия (p=0,041). Прирекуррентной депрессии монотерапия АДП, по сравнению с другимикомбинациями препаратов, была ассоциирована с улучшением к 8 неделе(χ2=6,31, сс=3, p=0,032).Спустя 8 недель психофармакотерапии депрессии доля респондеров вовсей выборке составила 73,1%; уровень достижения ремиссии составил 38%.При первом эпизоде доля респондеров была несколько выше, чем приповторных – 75 и 63% (χ2=2,28, сс=2, p=0,32).Дальнейший анализ включал поиск взаимосвязейклинических ихронобиологических характеристик с эффективностью психофармакотерапии.Для установления наличия, направления и силы линейной связи междутяжестью депрессии спустя 8 недель терапии (PostMADRS) и 25 изложеннымивыше характеристиками использовался корреляционный анализ, для выявлениястепени влияния независимых признаков на зависимый – регрессионный анализ(таблица 4).Таблица 4Результаты регрессионного анализа с пошаговым включениемпеременныхБЕТАСт.Ош.

Характеристики

Список файлов диссертации