Диссертация (1139765), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Для сбора и учетаклинического материала была разработана специальная карта обследования.Состояние больных оценивалось до начала психофармакотерапии и в динамике72еженедельно. Улучшение оценивалось клинически, по числу респондеров(больных со снижением суммарного числа баллов по шкале MADRS к 8 неделеболее чем на 50% от исходного) и редукции симптоматики как разницы междубаллами по шкале MADRS при поступлении (PreMADRS) и спустя 8 недель(PostMADRS). Проводился статистический анализ полученных клинических ипсихометрических данных.До начала психофармакотерапии средний суммарный балл по шкалеMADRS составлял 29,3±2,27; легкая депрессия наблюдалась у 12 больных(12%); умеренная депрессия – у 42 больных (42%); тяжелая – у 46 больных(46%).
Таким образом, выборка характеризовалась преобладанием больных суниполярной депрессией умеренной и тяжелой степени тяжести.По итогу распределения баллов MEQ были выделены больные сутренним (12%), промежуточным (58%) и вечерним (30%) хронотипами,проведенанализклинико-анамнестическихпоказателей.Внастоящемисследовании в группе с утренним хронотипом преобладали лица женскогопола (p<0,05), что может быть обусловлено как склонностью лиц старшеговозраста к утреннему типу [68, 118], так и ролью гендерного фактора , чтоподтверждают результаты метаанализов иностранных авторов [38, 119].При этом доля лиц с вечерним хронотипом при повторных эпизодах былавыше, чем при первичном.
Можно предположить, что, если с учетомсклонности лиц старшего возраста к утреннему типу, данная закономерностьсохранялась, вероятно, по мере хронификации заболевания происходитусложнение рассогласования эндогенных ритмов.Длябольныхвечернимхронотипом,посравнениюсутренним/промежуточным, были характерны наследственная отягощенность поаффективным и другим психическим расстройствам, более ранний возраст намомент начала заболевания и настоящего обращения, бо́льшая длительностьзаболевания, бо́лее высокая средняя продолжительность эпизода в анамнезе,более тяжелое состояние исходно в рамках настоящего депрессивного эпизода,73полученные результаты соотносятся с данными иностранной литературы [37,91, 105].Оценка хронобиологических нарушений выявила отличия у больных сразличной нозологической принадлежностью.
У больных с рекуррентным ибиполярным типом течения заболевания наблюдались более выраженныенарушения сна (пре-, интра- и постсомнические расстройства) по сравнению сбольными с первым эпизодом депрессии (р<0,05), что демонстрируетутяжеление проявлений десинхроноза на фоне хронификации состояния.Патологическийритмотражалобострениевосприятияосновныхпроявлений гипотимии: при рекуррентном и биполярном типах течения чащеотмечались суточные колебания настроения с ухудшением состояния в первойполовине дня (81,8 и 66,7%), при первом эпизоде депрессии – во второй(p<0,0001 между группами).
Сезонный паттерн течения по Опроснику SPAQбыл установлен в 13% случаев, с осенне-зимней периодичностью улиц суниполярной депрессией. Параметр сезонности был значим еще и до началазаболевания – среди больных с БАР пик рождаемости приходился на январь(25%), при РДР (n=53) – на июнь (19%), в случае впервые выявленного ДЭ(n=27) отмечалось два разнонаправленных пика (p<0,05), что совпадает с ранееполученными данными о влиянии сезона рождения на развитие рядапсихических заболеваний [56].Психопатологическаяструктурааффективныхрасстройствбылапредставлена следующими синдромами: меланхолическим (тоскливым) – 24(24%) больных, тревожным – 33 (33%), анестетическим – 11 (11%),ипохондрическим – 18 (18%), апатическим – 7 (7%), адинамическим – 7 (7%)больных.Оценкахронобиологическихнарушенийпоказаластатистическизначимые отличия у больных.
Так по итогу субъективной оценки больными«индивидуальной минуты» (ИМ) было показано ее укорочение, особеннозначимое при меланхолической депрессии (37±3,7 сек), среди больных старших74возрастных групп, что отражало нарушение согласованности восприятиявремени при аффективных расстройствах.При тревожной депрессии нарушения сна часто выступали в качествепервого «сигнального» симптома депрессии, отмечались трудности засыпания(до нескольких часов): тревожные мысли и опасения «ненаступления сна».Интрасомнические расстройства были представлены недостаточно глубокимсном, сновидениями неприятного содержания.
Пробуждение сопровождалосьощущением«невыспанности»,вегетативнымисимптомами.Приипохондрических депрессиях нарушения сна были так или иначе включены вструктуру ипохондрии, отступая на второй план как самостоятельные жалобы.У больных с меланхолической депрессией преобладали постсомническиерасстройства–тягостныеокончательныеранниепробуждения.Приапатических депрессиях с поздними пробуждениями, стиранием субъективныхграниц между сном и бодрствованием и анестетических депрессиях сотсутствием потребности во сне отмечался инвертированный характерсуточных колебаний настроения, при этом рядом авторов данный вариантрасценивается как наименее прогностически и терапевтически благоприятный[25, 29].Комплексная психофармакотерапия (сочетание антидепрессантов спрепаратами других групп) проводилась у 83% больных. Использовалисьантидепрессанты групп СИОЗС, ТЦА, антидепрессанты других групп.Применялись следующие комбинации лекарственных препаратов: монотерапияАДП (17%), АДП + нормотимик (11%); АДП + нейролептик (45%), АДП +нормотимик + нейролептик (27%).
Спустя 8 недель психофармакотерапиидепрессии у больных доля респондеров во всей выборке составила 73,1%. Припервом эпизоде доля респондеров была несколько выше, чем при повторных.При рекуррентной депрессии монотерапия антидепрессантом, по сравнению сдругими была ассоциирована с улучшением к 8 неделе (p=0,032).75С целью установления наличия взаимосвязи между тяжестью депрессииспустя 8 недель психофармакотерапии и рядом исследуемых клинических ихронобиологических характеристик был проведен корреляционный анализ.По итогам регрессионного анализа были определены факторы, оказывающиевлияние на тяжесть аффективных расстройств спустя 8 недель терапии: возрастбольного на момент обращения – бо́льшая тяжесть депрессии в старшихвозрастных группах; ведущий клинический синдром – при ипохондрическойдепрессии тяжесть депрессии была выше, чем при тревожной; состояние припоступлении – более высоким значениям PreMADRS соответствовало болеетяжелое состояние по PostMADRS; хронотип – вечерний хронотип больногобыл ассоциирован с более тяжелым состоянием спустя 8 недель терапии.Анализ по числу респондеров подтвердил полученные выше данные,позволиввыделитьрядпсихофармакотерапии.предикторовВысокаяэффективностиэффективностьпроводимойпроводимоголечения(положительные предикторы) была связана с наличием следующих признаков:утренний хронотип, тревожный синдром, меньшая исходная тяжесть депрессии(поданнымMADRS).Отрицательнымипредикторамиэффективностипсихофармакотерапии у больных депрессией являлись: вечерний хронотип,ипохондрический синдром, высокая тяжесть депрессии до начала терапии.Для установления роли хронотипа как фактора, значимого в выделениибольных депрессией, близких по клинико-анамнестическим характеристикам иособенностям фармакотерапии, был проведен кластерный анализ.
Так вкластере 1 с высокой долей утреннего хронотипа (19%) доля респондеровсоставила 80%, в кластере 3 с высокой представленностью вечернего хронотипа(80%) был получен значимо меньший уровень терапевтического ответа (50%).Зарубежными авторами неоднократно было показано снижение доли лицс утренним типом среди больных, по сравнению с популяцией в целом [105].Выявленные в ходе исследования закономерности позволяют оцениватьвечерний хронотип как исходно неблагоприятный фактор течения и прогнозазаболевания.76Проведенанализпсихофармакотерапииубольныхсразнымихронотипами.
Внутри подгрупп с утренним, промежуточным и вечернимхронотипами балл MADRS спустя 8 недель у получавших монотерапию АДП,АДП+НТ, АДП+Н и АДП+НТ+Н статистически не различался (p=0,308;p=0,052; p=0,986).Сравнениеэффективностипсихофармакотерапиидепрессивныхрасстройств выявило более высокий ответ на терапию при назначениитрициклических АДП и СИОЗС при вечернем хронотипе (Rв=70%, Rу=33%;Rв=72%, Rу=50%) и АДП других классов – при утреннем (Rу=100%, Rв=54%,p=0,031).
При промежуточном хронотипе показатели занимали средниезначения: RТЦА =73%, RСИОЗС =64%, R другие АДП =78%. Таким образом, у больныхс вечерним хронотипом при исходно более тяжелых преимущественномеланхолических депрессиях было оправдано назначение трициклических АДП(и прежде всего амитриптилина), анализ имеющихся литературных данных обособенностях препаратов обобщают полученные в исследовании результаты[25, 36]. При утреннем хронотипе антидепрессанты нового поколенияэффективно купировали тревогу.Сравнение препаратов по спектру дополнительного психотропногоэффекта показало, что для больных с утренним хронотипом эффективнее былоназначение АДП с дополнительным седативными сбалансированнымдействием (Rу=63%, Rв=43%; Rу=100%, Rв=64%).Был проведен анализ назначений препаратов в зависимости от временисуток: при вечернем хронотипе более эффективным был прием АДП в первойполовине дня (92%), при утреннем/промежуточном хронотипах – во второй(52%, p<0,0001); подобная закономерность назначения, по сравнению спротивоположной,былаассоциированасболеебыстройредукциейсимптоматики (p=0,039, p=0,006).
Время приема ассоциировано с рядомфакторов, в том числе с основным и дополнительным психотропнымиэффектами, было сделано предположение о влиянии различий в интенсивностии окраске гипотимного аффекта у лиц с разными хронотипами.77Результатыисследованиясвидетельствуютонеобходимостидополнительного назначения анксиолитиков и снотворных препаратов у лиц свечерним хронотипом.Снижение суммарного балла MEQ при развитии клинически выраженнойдепрессии, по сравнению с состоянием эутимии, и его увеличение спустя 8недельтерапии(тенденциярассогласованиясуточногоантидепрессантовоказыватьпроведенногоисследованиякутреннемуритматипу)придепрессии,ресинхронизирующееподчеркиваютотражалоспособностьвлияние.необходимостьусилениеРезультатыкомплексногоподхода к диагностике и терапии депрессивных расстройств с учетомбиологических особенностей конкретного больного.78ВЫВОДЫ1.Хронобиологические нарушения занимают важное место в структуредепрессии: при повторных эпизодах депрессии отмечается утяжелениепроявлений десинхроноза.
Для ДЭ характерны суточные колебания настроенияс ухудшением к вечеру, при БАР и РДР – в утренние часы.2.Выявлены различия в представленности отдельных хронобиологическихнарушений при депрессиях различной психопатологической структуры.Нарушения ритма сна-бодрствования наиболее выражены при тревожнойдепрессии, чуть менее при меланхолической и ипохондрической, наименее –при апатической. Инвертированный характер суточных колебаний отмечалсяпри анестетическом и апатическом типах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
