Диссертация (1139756), страница 8
Текст из файла (страница 8)
А при дисгидротической форме эпидермофитии стопсенсибилизация к грибу более выражена и влияет на особенностиклинического течения микоза [84, 86]. Вторичные аллергические высыпания(эпидермофитиды) у больных микозами стоп возникают в 60% случаев [117,118]. Они симметричны, полиморфны, проявляются эритематознымипятнами, папулами, везикулами и пузырями. Последние чаще локализуютсяна кистях и стопахДифференциальный диагноз ККС проводят с ЭКС, РКС, эритразмой,итертригинозным псориазом, себорейной экземой [76, 96].43ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯРабота выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с курсомкосметологии МИУВ ФГБОУ ВПО МГУПП в период с 2012 по 2015 гг. всоответствии с кафедральной НИР «Изучение реальной практики регистрациилечения больных микозами в РФ» в 2012-2013 гг.Дизайн исследованияпредставлен на рисунке 1.Дизайн исследования представлен на рисунке 1.Рисунок 1. Дизайн исследованияМатериалы исследования.
В исследовании приняло участие 174дерматовенеролога, работающих 97 ЛПУ учреждениях с охватом 50регионов РФ.В таблице 1 представлено распределение врачей по регионам,принявших участие в исследовании, и число анкет, заполненных ими.Таблица 1 – Объем выполненных исследований в городах РФ№п/пГород РФ12Число врачей,участвовавших впроекте3Число заполненныханкет в регионе44412345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243АзовАлексинАрхангельскАстраханьБарнаулБердскБрянскВидноеВладивостокВолгоградВологдаГорячий ключДолгопрудныйДемодедовоЕкатеринбургИвановоИжевскИркутскКазаньКалининградКемеровоКраснодарКрасноярскКрымскЛивнаЛипецкМин. ВодыМоскваНовгородНовосибирскОмскОрелПавловский ПасадПензаРостов-на-ДонуСамараСаратовСлавянкаСанкт-ПетербургСтавропольТаганрогТольяттиТомск1114115216211342333334211312464621312331163123302032100413014259311675620101431903210990901079012060303090306441821051706020903249190604189030491124544454647484950ТулаУльяновскУсть-ЛабинскУфаХабаровскЧелябинскЯрославльВСЕГО:131532617420902514960441535025Всего заполнено 5025 анкет.
Число врачей, участвовавших висследовании, зависело от величины города и составляло от 1-24, а числозаполненных анкет в городе – 10-644.Методы исследования.1.Социологический метод:Применен для анализа реальной практики регистрации микозовкрупных складок дерматовенерологами РФ. Для унификации исследованияразработан авторский вариант анкеты, включающее 27 пунктов, которуюврачи заполняли при первичном обращении пациента на амбулаторныйприем (приложение 1).Объем выборки, использованной для статистической обработкиматериала, представлен в таблице 2.Таблица 2 – Объем выборки, использованной для статистическойобработки материалаЧисло больных с поверхностным микозом кожи (ПМК)5025Число больных с дерматофитиями2784Число больных с дерматофитиями крупных складок (ДКС)735Число больных с поверхностным кандидозом кожи и/или1126слизистых оболочек (КК и/или СО)Число больных с кандидозом крупных складок (ККС)135*Автором лично обследовано и пролечено 36 больных МКС, в том числе 24 ДКСи 12 – ККС46Данные таблицы 2 свидетельствуют, что в структуре дерматофитий вцелом доля ДКС составляла 26,4%, а ККС в структуре кандидоза – 12%.Социологический метод использован также с целью выясненияпрактики регистрации МКС в соответствии с МКБ-10 дерматологами,ведущими амбулаторный прием.
Для решения этой задачи проведеноанонимное анкетирование 32 специалистов, проходящих циклы повышенияквалификации на кафедре кожных и венерических болезней с курсомкосметологии МИУВ ФГБОУ ВПО «МГУПП».Использован авторскийвариант опросника. Мужчин было 12, женщин 20, в возрасте от 28 до 72 лет.Стаж работы составлял от 4 до 46 лет.2.Клинический метод.
Применен при подготовке мультимедийнойпрезентации для дерматовенерологов РФ. Из личного архива кафедрыотобраны фотографии, демонстрирующие различные варианты теченияМКС, микозов стоп (МС) и онихомикозов (ОМ), которые могут быть убольных с МКС.Отработаны критерии включения больных в исследование:больные МКС, в том числе при неэффективности предыдущеголечения;при наличии у больных МКС ОМ поражение ногтевых пластинокдолжно было быть минимальным, когда индекс КИОТОС позволялпроводить только местную терапию [96]. Местная терапия ТА показана приповерхностной форме ОМ, дистальной форме с поражением до 1/3 глубиныногтя при отсутствии или умеренном гиперкератозе.
Кроме того, ее можнопроводить и при дистальной форме при поражении до 1/3 глубины ногтя свыраженным гиперкератозом. Однако при этом учитывается скорость ростаногтя. Это было приемлемо в возрастных группах до 35 лет.Клинический метод врачи применяли для лечения МКС и оценки егоэффективности.Специфическая терапия неосложненных МКС и сопутствующегоМС (при его наличии) проводилась дерматовенерологами с использованием47крема сертаконазол (залаин). Препарат втирали 2 раза в сутки (утром ивечером).ЛечениеМКС,осложненноговторичнойпиодермией,проводилось с использование раствора и крема бетадин, обладающихшироким спектром антимикотической и антибактериальной активности.ПриМКС,осложненныхаллергическимдерматитоммикробной экземой, а также при наличии микоаллергидов,рекомендовалииспользоватьвнутрьантигистаминныеиливрачампрепаратысупрастинекс или парлазин по 1 таб.
на ночь, а местно – комбинированныйтопический кортикостероид (травокорт). Курс лечения составлял 7-10 дней.Контроль эффективности терапии проводили через 2, 3, 4 нед. покритериям: выздоровление, значительное улучшение, улучшение.При наличии ОМ врачи должны были рекомендовать пациентам1 раз в неделю тщательно срезать выросшую часть ногтя и спиливатьпилочкой для маникюра или маленьким рашпилем блестящий слой ногтя ишлифовать ногти с гиперкератозом.При наличии МС больным необходимо было разъяснить методыдезинфекции обуви и тактику ее проведения.Выздоровевшим считали больного при разрешении всех клиническихпроявлений ДКС и ККС; значительным улучшением – уменьшение площадиочагов поражения, преобладание в клинической картине заболеванияэритемы, исчезновение папул, везикул, эпителизация эрозий; улучшением –сохранение площади очагов поражения при положительной динамикеразрешения высыпаний.3.Лабораторная диагностика МКС осуществлялась врачами врегионах бактериоскопически и бактериологически.
Первый метод позволялдифференцировать дерматофитии, прикоторыхвыявлялся истинныймицелий, и кандидоз, для которого типично обнаружение псевдомицелия,второй – верифицировать вид возбудителя в 40% случаев.484.Статистический метод. Статистический метод. Обработкарезультатов исследования проведена в лаборатории математической теорииэкспериментаМГУим.М.В.Ломоносовасиспользованиемпакетастатистических программ “STASTICA 6.0». Данные анкет шифровали впрограмме Excel. Описательная статистика количественных признаковпредставлена средними и среднеквадратичными отклонениями (в форматеM±m). Для анализа нормально распределенных признаков применялисьпараметрическиеметоды(t-критерийСтьюдента).Различияпоказателями в группах сравнения считали значимыми примеждуp<0,05.
Спомощью корреляционного анализа Spearmans Rank Correlation (r) изучалисвязи переменных внутри групп.Гипотеза зависимости переменныхподтверждалась при уровне значимости α=0,05.49ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1. Встречаемость микозов крупных складок в РФ по результатаммногоцентрового исследованияРабота проводилась поэтапно:I – изучение встречаемости дерматофитий, кератомикозов, кандидозакожи и слизистых в структуре поверхностных микозов кожи (ПМК);II – изучение встречаемости кандидоза крупных складок в структурекандидоза других локализаций;III – изучение встречаемости МКС в структуре дерматофитий;IV – изучение встречаемости эпидермофитии и рубромикоза в структуредерматофитий крупных складок;V – выборка качественно заполненных клинико-эпидемиологических карт набольных МКС и их шифровка в программе EXEL для статистическойобработки материала.Больных ПМК зарегистрировано 5025.
Результаты I этапаисследования представлены на рисунке 2.Рисунок 2 – Структура и встречаемость ПМК по результатаммногоцентрового исследования в РФ в 2012-2013 гг.В структуре ПМК преобладали больные с различными клиническимиформами дерматофитии2784 (55,4%). Поверхностный кандидоз кожи и50слизистых оболочек (1126 или 22,4%) и кератодермии (1115 или 22,2%)регистрировались одинаково часто.На рисунке 3 представлена структура и встречаемость нозологическихформкандидозакожиислизистыхоболочекпорезультатаммногоцентрового исследования в РФ.Рисунок 3 – Структура и встречаемость клинических формповерхностного кандидоза кожи и слизистых оболочек по результатаммногоцентрового исследования в РФ в 2012-2013 гг. (N=1126)Кандидоз крупных складокзанимал 3-е место после кандидозногобаланита/баланопостита и кандидозной заеды.Больных ККС было 135(12%).Структураивстречаемостьклиническихформдерматофитийпредставлена на рисунке 4.Рисунок 4 – Структура и встречаемость клинических формдерматофитий по результатам многоцентрового исследования в РФ (N=2784).51В структуре дерматофитий МКС занимал второе место после микозастоп и составлял 26,4% (735 больных).Учитываязадачуисследования,нарисунке5представленоподразделение больных ДКС на ЭКС и РКС.Рисунок 5 .
Распределение больных ДКС (N=735) с учетом ЭКС(N=615) и РКС (N=120) (%)По данным многоцентрового исследования в структуре ДКС ЭКС в 5,1раза (83,7% против 16,3%) преобладала над РКС.Такимобразом,наамбулаторном приеме выявлено 870 больных МКС. В структуре ПМК этосоставляет 17,3%.Последнийэтапработыбылпосвященвыборуполноценнозаполненных анкет, подлежащих статистической обработке. Результатыпредставлены в таблице 3.Таблица 3 – Анкеты больных МКС, подлежащие статистическойобработкеПоказательККСЭКСРКСМКСВсего заполнено анкетКачественнозаполненныеанкеты% качественно заполненныханкет от всей выборки1351016152351207087040674,838,258,346,752Врачами выявлено 870 больных МКС.
В структуре ПМК этосоставляло17,3%.Длястатистическойобработкиотобранытолькокачественно заполненные анкеты. Их было 406 из 870. В отобранных анкетахбактериологический метод применен у 348 больных или 87 % случаев.Больных ККС было 101, ЭКС – 235 и РКС –70.Полученные данныеобъедены в итоговую таблицу, позволяющую оценить объем выполненныхисследований по МКС при проведении многоцентрового исследования в РФ(рисунок 6).Рисунок 6 – Алгоритм исследований по изучению особенностей течения иэффективности лечения МКСПодводя итог данному разделу, можно заключить, что МКС являютсяактуальной проблемой для дерматологов амбулаторного приема. Онисоставляют 17,3% от числа больных с поверхностными микозами кожи.
Вструктуре дерматофитийМКС регистрируются более, чем у ¼ (26,4%)больных, ЭКС в 5,1 раза (83,7% против 16,3%) преобладает над РКС. ККС вструктуре кандидоза в целом составляет 12%. Выборки качественнозаполненныханкетбольныхККС (101),ЭКС(235) иРКС(70)репрезентативны для статистической обработки и возможности получениядостоверных данных.533.2. Реальная практика регистрации МКСдерматологами/микологами с использованием МКБ-10Для решения этой задачи проведено анонимное анкетирование 32специалистов, проходящих циклы повышения квалификации на кафедрекожных и венерических болезней с курсом косметологии МИУВ ФГБОУВПО «МГУПП». Использован авторский вариант опросника. Мужчин было12, женщин 20, в возрасте от 28 до 72 лет.
Стаж работы составлял от 4 до 46лет. Заведующих отделениями и главных специалистов было 18 (56,3%).Общеизвестно, что МКБ-10 применительно к МКС, включает толькоэпидермофитию паховую (В35.6). Результаты анонимного анкетированияпредставлены на рисунке 7.Рисунок 7 – Реальная практика регистрации МКС врачами дерматологамиамбулаторного приема (%)Установлено, что из 32 дерматологов более половины (17 или 53,1%)любойМКСрегистрируюткакЕстественно, что в этот раздел«эпидермофитияпаховая»(В35.6).включались не толькопаховаяэпидермофития, но и поражения других локализаций, а также рубромикоз икандидоз крупных складок. Другие врачи МКС распределяют по своемуусмотрению: 8 (25%) как другие уточненные ПМК (В36.8); 7 (21,9%) каккандидоз других локализаций (В37.8). Можно ли по таким статистическимданным судить о распространенности нозологических форм МКС у больных54в РФ? Конечно, нет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
