Диссертация (1139756), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Эта формазаболевания может трансформироваться в острую экземоподобную форму сразвитием регионарного лимфаденита [6].36Клиническийвариантостропротекающегомикоза,напоминающего экзему и экссудативную эритему [6, 88, 112, 113].Клинические варианты, напоминающие нейродермит (наличиелихенификации) или псориаз (выраженная инфильтрация) [113].Атрофическая форма чаще развивается при эпидермофитиикрупных складок с выраженной пигментацией [99].Атипичныеварианты.Описанапаховаяэпидермофития,первичными проявлениями которой были уртикарные высыпания на кожеголеней, напоминающие укусы комаров. Спустя неделю высыпания началигруппироваться в дуги, круги и кольца. Была диагностирована многоформнаяэкссудативная эритема.
Окончательный диагноз был поставлен послевысевания E.floccosum с очагов на голенях и в области паховой складки приотсутствии клинических проявлений [111].При паховой эпидермофитии в 14,7-19,8% случаев в процесс можетвовлекаться кожа туловища и конечностей [99, 112]. При этом очаги микозапротекают с минимальными клиническими проявлениями, незначительнымвоспалениемиминимальнымшелушением.Ихнередкоошибочнодиагностируют как отрубевидный лишай, поверхностную трихофитию,розовый лишай. E. floccosum с различных участков кожного покровавысевался в 12% случаев – с кожи живота, груди, ягодиц, лобка, половогочлена, мошонки, промежности, кистей, запястья и даже головы.
Определеналокализация возбудителя и в межъягодичной и аксилярных складках [6].E. floccosum может поражать межпальцевые складки стоп, чтозарегистрировано у 8-27% больных [57, 88]. Наиболее частым клиническимвариантом эпидермофитии стоп является интертригинозная с поражением IIIиIVмежпальцевыхскладокстоп,реженаблюдаетсясквамозно-гиперкератотическая форма с хроническим течением.
Онихомикоз споражением ногтевых пластинок стоп регистрируется значительно реже – в0,2-6,6% случаев [21, 67]. Чаще поражаются единичные ногтевые пластинки37I, IV и V пальцев. Множественное поражение регистрируется крайне редко.Типичен нормотрофический тип онихомикоза.Клиника рубромикоза крупных складок. Рубромикоз крупных складок вбольшинстве публикаций описывают в разделе «Руброфития гладкой кожи».Неслучайномногиеавторыотмечаютвыраженныйклинических проявлений при данной патологии.полиморфизмЗаболевание нередко ссамого начала имеет хроническое течение.
В процесс вовлекаются не толькокрупные складки, но и ягодицы, голени [81, 84, 86, 88, 194]. В результатеаутоинокуляции или первичного инфицирования пораженными могутоказаться подкрыльцовые впадины, складки под молочными железами уженщин, локтевые сгибы и подколенные ямки, а также любой участоккожногопокрова,включаяволосистуючастьголовы[36,73].Генерализованные варианты руброфитии с одновременным поражениемстоп, ногтей крупных складок (паховые, подмышечные, межъягодичные, подгрудными железами) и гладкой кожи имеют место у 16—25% больных [89].Очаги руброфитии крупных складок чаще бывают симметричными,появляются синхронно, имеют неправильные округлые или овальныеочертания.
Они представлены воспалительными пятнами розового илирозово-красного цвета, иногда с синюшным оттенком.Воспалительныеявления более всего выражены в области периферического валика. В отличиеот эпидермофитии он представлен не везикулами, а фолликулярнымифокальными мелкими узелками синюшно-красного цвета. Границы очагаобычно четкие, прерывистые, нередко с фестончатыми очертаниями. Очагиобладают периферическим ростом, за счет чего сливаются друг с другом.
Врезультате образуют сплошные крупные очаги с фестончатыми очертаниями,захватывающими большие по площади участки кожного покрова,в томчисле бедра, ягодицы, живот, лобок, гениталии, спину, грудь. У лицпожилого возраста процесс, как правило, практически всегда выходит запределы складок, и больные отмечают сильный, а порой – мучительный зуд[22, 81, 84, 96, 99, 122]. Не случайно некоторые авторы называли рубромикоз38крупных складок «eczema serpiginozum» [122].При большой давностизаболевания острота процесса уменьшается, пузырьки исчезают, папулы,образующие периферический валик, становятся плоскими и сухими, вокраске очага преобладают синюшные, желтоватые и даже буроватые тона.Редко очаги поражения имеют ирисоподобный вид за счет двух или болееваликов, идущих как бы параллельно друг другу.
Существенно, что эритемаприруброфитиикрупныхскладокменеевыражена,чемприсоответствующей форме эпидермофитии. Однако бывает и изолированноепоражение крупных складок без вовлечения в процесс других участковкожного покрова [13, 163].Иногда на коже бедер, голеней, ягодиц можно выявить глубокиефолликулярно-узловатые инфильтраты, а у трети пациентов в процессвовлекаются пушковые волосы[89].Описана редкая буллезнаяразновидность дерматофитии крупных складок, обусловленная Tr. rubrum[97].МикозкрупныходновременномскладокинфицированииВ.М.Рукавишниковой(2003)можетE.описанпротекатьfloccosumиредкийатипичноTr.rubrumвариантпри[6].локализациирубромикоза в области подколенной ямки, а эпидермофитии гладкой кожи –на бедре.
Клинически оба варианта микоза имели типичные проявления.Диагноз подтвержден бактериологически. Крупные складки в процесс небыли вовлечены [88].Иногда данные анамнеза позволяют с определенной долей вероятностидиагностироватьпаховуюамбулаторныхусловия,возбудителя,аэпидермофитию.когданевозможномикроскопическиЭтоособеннопровестиобнаруженыважновверификациюнитимицелия.Диагностическим критерием является отсутствие эффекта при лечении очагапоражения однокомпонентными топическими кортикостероидами. При ихиспользовании, наоборот, отмечается периферический рост очага [88].39Клиника дерматофитии крупных складок, обусловленной T. verrucosumи T.
mentagrophytes var. gypseum. При изучении клинической картины у 178больных с локализацией трихофитии в области лобка установленоизолированное поражение данной области в 48,3% случаев, а у 51,7%больных процесс распространялся во внутреннюю поверхность бедра,половые органы, ягодицы и нижнюю часть живота. Существенно, чтопервичный очаг у всех больных был в области лобка и межъягодичнойскладки.Преобладаланагноительнаяформатрихофитии(65,2%),поверхностная и инфильтративная регистрировались реже (16,3% и 18,5%,соответственно).
Регионарный лимфаденит выявлен у трети (32%) больных[128].Встречаемость клинических вариантов течения паховой дерматофитии,обусловленозоонознымитрихофитонами,приводитсяреспубликеКыргызстан [120]. Поверхностно-пятнистый вариант преобладал (76%) приинфицировании E. floccosum, инфильтративный (85,7%) и инфильтративнонагноительный (67,9%) – при Tr. verrucosum. При выделении Tr.
rubrumуказанные формы регистрировались в 8%; 14,3% и 28,3% случаев,соответственно. Поверхностно-пятнистая форма (16%) при обнаружении Tr.verrucosum была начальной стадией инфильтративного процесса.В ряде случаев может развиться так называемая нераспознаннаядерматофития (Tinea incognito) – местная грибковая инфекция кожи,клиническая картина которой изменилась вследствие применения наружныхкортикостероидов. При этом чаще отмечают поражение паховой области,лица, тыла кистей. Дерматофитийная инфекция распространяется, аклиническая картинаимитирует другое дерматологическое заболевание.Диагноз верифицируется при обнаружении возбудителя [96-98].Паховая дерматофития, может напоминать эритразму,банальноеинтертриго, хроническую трихофитию гладкой кожи везикулезную формуболезни Дарье, хроническую семейную пузырчатку Гужеро-Хейли-Хейли[86, 99], экзему, экссудативную эритему, ограниченный нейродермит,40интертригинозный псориаз [23, 77-79, 111] склеродермию, аллергическийдерматит, начальную стадию гидраденита, экзему у тучных людей,страдающих сахарным диабетом [24].Клиника кандидоза крупных складок.
Заболевание имеет еще название«кандидозное интертриго» или «интертригинозный кандидоз» [94, 96].Большинствоавторовотмечает,чтоПККпротекаетнередкокакмногоочаговый процесс с поражением кожи, СО, ногтей и околоногтевыхваликов [33, 56, 59, 82, 94, 109, 112, 127, 136, 196]. ККС обычно возникает внепосредственно близости от естественных отверстий – ануса и половыхорганов, где обитает основной источник инфекции [50, 96]. Имеютсяуказания, что возникновению ККС нередко предшествует опрелость вобласти складок [87].
ККС локализуется в области промежности, паховых,ягодичной, аксиллярной складках, в складках живота и шеи у тучных людей,под молочными железами у женщин [5, 36, 81, 94, 96, 99, 103, 109].Поражение складок под молочными железами типично для некормящихженщин нередко имеет односторонний процесс [122].Клинические проявления ККС имеют четкуюПервоначальновмацерированноготрещиныиобластироговогоэрозии.складокслоя.НекоторыепоявляетсяЗдесьавторыхарактеристику.белесоватаяформируютсяотмечают,полоскаповерхностныечтопервичнымморфологическим элементом является вялая пустула – фликтена [5, 36, 109].Эрозииимеютполициклические очертания, резкоограниченныеотокружающей кожи, поверхность их влажная, блестящая, цвет синюшнокрасный.
Процесс имеет тенденцию к периферическому росту и нередкозахватывает все соприкасающиеся поверхности [36]. По периферии очаговопределяется бордюр белесоватого цвета, представленный отслаивающимсяэпидермисом. Некоторые авторы сравнивают этот бордюр с шелушением,напоминающим папиросную бумагу [133].Эрозивные участки нередкочередуются с участками мацерированного эпидермиса, отличающегосябелым цветом и заметным утолщением [36]. При длительно существующем41процессе высыпания представлены крупными очагами насыщенно красногоцвета,сумеренныммокнутием,четкимиграницами,блестящейлакированной поверхностью.Вокруг основного очага поражения обнаруживаютсямелкие очаги,которые называют «дочерними элементами», «отсевами» или «сателлитами»[45, 47, 49, 96]. Они представлены мелкими пузырьками пустулами илиэритематозно-сквамозными высыпаниями [36]. Папуло-пустулезные нередкотак же имеют венчик отслаивающегося эпидермиса по периферии и дажемелкие очаги мокнутия с наслоением влажных корочек [97].У детей кандидоз в области паховых и межъягодичной складок носитназвание пеленочного дерматита.
Процесс может распространяться наягодицы, в область промежности и на бедра. Высыпания представленыочагами эритемы с отечностью, фликтенами, папулами, эрозиями, мокнутиемиободкомотслоившегосяэпидермиса[109].Заболеваниенередкосопровождается поражение мелких складок (область пупка), кишечнойпатологией с диспепсическими явлениями.У грудных детей в тяжелыхслучаях процесс может осложняться эксфолиативной эритродермией [115].Характерным субъективным симптомом кандидоза является кожныйзуд, который локализуется в области очагов поражения [78, 96, 109, 112].Нередко зуд возникает в области ануса (pruritisani) и половых органов [22,48].Дерматофитидами(микидами,эпидермофитидами,левуридами,микоаллергидами)называют высыпания на коже аллергического генеза,возникшие при инфицировании дерматофитами.
В зарубежной литературемикиды обозначаются как «id»-реакция [16]. В патогенезе их развития,помимо сенсибилизации организма, значимую роль играет формированиемикотоксикозов, развитие вторичного иммунодефицита, непереносимостьантибиотиков из-за наличия общих антигенных детерминант возбудителеймикозов и антибиотиков. Эти детерминанты чаще возникают при наличии42плесневыхгрибов,колонизирующихорганизмчеловеканафонеантибактериальной терапии [109, 182].Дерматофитиды («id»-реакция) является второй волной высыпанийпосле возникновения основных клинический симптомов микоза стоп. Иногда«id»-реакция» служит единственным клиническим проявлением грибковойинфекции.Внимательныйосмотрэтихпациентовможетвыявитьбессимптомную трещину или мацерацию между пальцами стоп [133].Микиды чаще появляются на отдаленных участках кожного покрова, несодержат возбудителя, проявляются как местный воспалительный ответ напроникновениегрибковогоантигенавкровь.Отмечено,чтоприинтертригинозной форме микоза стоп края межпальцевых измененийнередко окаймлены пузырьками, которые нередко являются регионарнымимикидами со стерильным содержимым [112].Для МКК характерно наличие аллергических реакций, которыеполучилиназваниебольшинствеслучаевмикидов(эпидермофитиды,микотическаякандидомикиды)сенсибилизацияВдиагностируетсяклинически и может быть подтверждена по положительному результатукожной пробы с антигеном Trichophyton или Candida Более выраженнымаллергизирующим потенциалом обладает Trichophyton mentagrophytes var.interdigitale [3].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
