Диссертация (1139699), страница 9
Текст из файла (страница 9)
На сегодняшний день это единственный препарат для специфической иммунопрофилактики РСВ-инфекции у детей из групп высокого риска ее тяжелого течения [263]. Передовая международная практика свидетельствует о высокой эффективности и хорошей переносимости паливизумаба. Были проведены рандомизированные контролируемые исследования, которые показали значимое снижение частоты госпитализации с РСВ-инфекцией среди детей из групп риска, получающих паливизумаб. Одним из примеров являетсяImpact-RSV - мультицентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое исследование, которое проводилось в 139 центрах в США, Канаде, и Великобритании в сезон РСВ 1996-1997 г. В него вошли дети, рожденные до 35 недели гестации, не старше 6 месяцев на момент начала сезона РСВ,а также дети до 2 лет с диагнозом БЛД, которые нуждались в терапии (применение кислорода, диуретиков, бронходилататоров, кортикостероидов) в течение6 месяцев до включения в исследование. Ежемесячные внутримышечные инъекции паливизумаба ассоциировались с 55% снижением частоты госпитализации с РСВ-инфекцией среди всех детей из групп риска.
Значительное снижениечисла госпитализаций с РСВ-инфекции при проведении иммунопрофилактикинаблюдалось и у детей с БЛД (на 39%, p=0,038). При этом по числу нежелательных явлений не наблюдалось значительных отличий между плацебо и препаратом [490].В свете формирования соматической патологии у детей, рожденных недоношенными, большое значение имеют особенности физического развития[466].Как известно, во время внутриутробного развития у плода отмечаетсянизкий жировой обмен, однако после рождения именно жиры становятся основным источником энергии [184, 185]. Основным внутриклеточным энергетическим процессом, имеющим особое значение в первые месяцы жизни ребёнка,является β-окисление жирных кислот, и ключевая роль здесь принадлежиткарнитину.51Карнитин (γ- триметиламино-β- гидроксибутират), открытый Р.
Кринберг в1905 году – природное вещество, которое образуется в печени и почках из лизина и метионина. Основной запас карнитина (более 90%) содержится в мышечной ткани. Все ткани человеческого организма способны синтезировать дезоксикарнитин, однако ферменты катализирующие гидроксилирование дезоксикарнитина и превращение его в карнитин обнаружены только в печени, почках и головном мозге.Биологически активным является природныйL-стереоизомер карнитина [115, 210].Недоношенные дети имеют ограниченную способность к β-окислениюжирных кислот, главным образом, за счет недостаточного уровня эндогенногокарнитина. Поскольку количество карнитина в тканях плода резко возрастает втретьем триместре беременности, его запас в организме напрямую связан с гестационым возрастом ребенка [6].Результаты измерения на килограмм массы тела показали, что мышечныеи печеночные резервы карнитина у недоношенных детей составляют 60% отнорм, характерных для доношенных, а при гестационном возрасте менее 30 недель – 40% [130, 131].Дефицит карнитина в постнатальном периоде усугубляется недостаточным его поступлением с пищей, поскольку энтеральное питание с первых днейжизни не всегда возможно в связи с тяжестью состояния ребенка, а растворыдля парентерального питания не содержат карнитина.
В литературе описаноснижение уровня свободного карнитина в плазме крови у всех новорожденныхдетей в течение первых двух недель жизни, независимо от гестационного возраста, что, по-видимому, является компенсаторным механизмом, связанным сактивизацией энергетических процессов на фоне перехода к внеутробному существованию.Однако у большинства доношенных новорожденных в дальнейшем происходит восстановление уровня свободного карнитина в крови и тканях за счетвскармливания грудным молоком или адаптированной молочной смесью (в на-52стоящее время все они обогащены карнитином), в то время как у недоношенных детей системный энергодефицит в отсутствии адекватного поступлениякарнитина извне приобретает персистирующий характер.Концентрация карнитина в тканях зависит от способности клеток к егозахвату из крови и транспорту, этот механизм так же подвергается созреваниюв процессе внутриутробного развития.
На что указываетфакт того, что у недоношенных детей, несмотря на довольно высокую концентрацию карнитина вплазме, содержание его в мышцах значительно ниже по сравнению с доношенными детьми [30,52].Недостаточность карнитина может сохраняться на протяжении всего первого года жизни ребенка, клинически выражаясь в виде плохой прибавкев весе,снижении аппетита, мышечной слабости.
Особенно это касается недоношенныхдетей с экстремально низкой массой тела при рождении. Провоцирующим фактором может быть изменение характера вскармливания (переход с грудноговскармливания на молочную смесь), частые инфекционные заболевания и связанные с ними повторные госпитализации и т.п. [52, 139].Препараты L-карнитина с целью коррекции карнитиновой недостаточности у недоношенных детей применяются в педиатрической практике уже болеедвадцати лет.
Карнитин входит в состав адаптированных молочных смесей;широко распространена лекарственная форма L- карнитина для перорального ивнутримышечного применения. Многочисленные клинические исследованияпоказывают эффективность применения L-карнитина у недоношенных детей, втом числе, у детей с ОНМТ [30, 51]. Исследования проводились как в раннемпостнатальном периоде, так и в более поздние сроки. На фоне добавления Lкарнитина к симптоматической терапии отмечалось повышение еженедельногоприроста массо-ростовых показателей, улучшение адаптационных процессов враннем постнатальном периоде, в частности, уменьшение тяжести синдромадыхательных расстройств, прирост психомоторных навыков [52, 92].
Применение L-карнитина у недоношенных новорожденных в стартовой дозе 5053ммоль/кг/сутки с последующим ее повышением до 100 ммоль/кг/сутки способствует статистически значимому приросту показателей физического развитияпо сравнению с контрольной группой; в последнее время появились экспериментальные подтверждения клинической эффективности применения высокихдоз L-карнитина в пероральной форме (до 100 мг/кг/сутки) при тяжелых метаболических кризах [5].Euser M. и соавт., исследовали недоношенных детей от рождения довзрослого возраста и показали, что в первые два года жизни для них характерна задержка развития, а затем к 3 годам - отмечается «скачок роста» [304].При этом показатели физического развития редко достигают популяционныхнормативов в дошкольном и младшем школьном возрасте [151, 261, 283].
Витоге эти дети на протяжении всего периода детства остаются сравнительнонизкорослыми и маловесными, однако сроки вступления в пубертатный периодне отличаются от доношенных сверстников [23, 339, 383]. Показатели массы враннем взрослом возрасте у 46 % ниже в сравнение с популяционными, то естьна 6,5 кг и 7,1 кг для мужчин и женщин, соответственно [341, 472].В дальнейшем отмечается диспропорция ростового и весового «скачков»,что часто приводит к конституциональным нарушениям, в особенности у женщин.
Анализируя возможные причины подобных изменений, авторы говорят оналичии взаимосвязи между низкой массой при рождении и риском позднихметаболических нарушений, таких как ожирение, сахарный диабет 2 типа, гипертония и сердечно - сосудистая патология [456].В настоящий момент причины, из-за которых недоношенные дети имеютразные темпы физического и психомоторного развития, окончательно не ясны.Помимо тяжести состояния при рождении, трудностей вскармливания, рассматриваются также эндокринные и наследственные факторы [233, 313, 379,393, 494].54Риск отставания в физическом развитии значительно увеличивается приналичии у ребенка некротизирующего энтероколита (НЭК), мальабсорбции ибронхолегочной дисплазии в анамнезе [221, 449].Таким образом, наиболее частыми соматическими заболеваниями унедоношенных детей раннего возраста являются бронхолегочная дисплазия,острые респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, отиты,гипертрофия лимфоидной ткани (аденоидиты, аденотонзиллиты), железодефицитная анемия и рахит [8, 26, 63, 64, 351, 402].Характеризуя в целом структуру и уровень соматической патологии среди недоношенных детей-дошкольников, отечественные ученые отмечают высокую частоту отклонений в состоянии здоровья: к I группе здоровья относитсялишь 5,6 % недоношенных детей, в то время как к III группе - 45,3 % [46, 75,76, 106].Соматические заболевания нередко ведут к ограничению физической активности, низкой школьной посещаемости и плохой успеваемости, что имеетбольшое значение в реабилитации данной группы пациентов [1,7,13,27,79].В связи с этим, важно детальное обсуждение медицинских программ какраннего, так последующего вмешательства, которые могли бы улучшить исходы развития у недоношенных детей [9,14, 26, 27, 65,315, 350].Данные литературы показывают, что подобных методик много, но нетединого подхода к тактике ведения, продолжительности и интенсивности терапевтического и педагогического воздействия [43,60,63,67,83,123, 126,207].
Однако как показывают данные Американской ассоциации врачей, занимающейсяпроблемами развития, работа служб последующего наблюдения позволила сохранить социальное качество жизни у 75% детей, рожденных с массой тела менее 1000 грамм [493].551.7. Медицинское сопровождение детей, рожденных недоношенными, вразных странахСовершенствованию тактики ведения детей, рожденных до срока болееста лет.
В 1907 году профессор акушерства Парижского Университета Пьер Бадан (Франция) – опубликовал английский вариант книги «Выхаживание», а в1946 году в Великобритании было открыто первое отделение для недоношенных детей. В 1964 г. Drillien C.M. в своих работах показал высокую частотуневрологических нарушений среди небольшого количества выживших недоношенных, положив начало спору о целесообразности выхаживания детей, рожденных раньше срока. Пессимисты утверждали, что увеличение недоношенныхдетей ведет к росту инвалидности, оптимисты возражали, что физиологическоевыхаживание может снизить повреждения нервной системы при ликвидациигипогликемии, дегидратации, гипоксии и других нарушений [288].Результаты исследований показали, что пластичность головного мозга –относительное понятие, так как это свойство может, как компенсировать, так иусугублять повреждения, другими словами одно и то же повреждение можетпривести к разным исходам [392].Поэтому для изучения отдаленных результатов развития детей, анализакомпенсаторных возможностей организма и определения способа влияния наэти процессы была разработана система последующего наблюдения - «follow up», согласно которой в зависимости от возраста и срока гестации определялись различные уровни наблюдения и абилитации [265, 387,400].Основным в системе наблюдениясегодня является положение о том, чтонедоношенность - не болезнь, а состояние с длительным периодом коллегиального медико - педагогического сопровождения (Байкова Л.Ф., 2012; MürnerLavanchy et al., 2014; Pritchard et al., 2014; Sripada et al., 2015)[22, 434, 468, 504].Идеология оценки индивидуальных и популяционных характеристик здоровья ребенка в рамках биопсихосоциального подхода, отражена, в частности, в56концепции ВОЗ (WHO, 2001) - Международная Классификация Функциональных Нарушений и Модель Здоровья (International Classification of FunctioningDisability and Health (ICF) Model), которая оценивает здоровье/ограниченныевозможности по четырем позициям: (1) функции и строение тела (статус здоровья, хроническая патология, неврологический и психологический статус); (2)активность и задействованность («activityes and participation»: интеллект и обучение, принятие решений, самообслуживание и личная жизнь, учебные успехи,дружба, социальные группы, досуг и отдых); (4) социально-экономический статус; (4) индивидуальные параметры (пол, обеспечение образовательными материалами) (Sullivan et al., 2012)[511, 512].Применительно к недоношенным детям была показана эффективностьэтой идеологии в комплексной оценке функционального уровня в различномвозрасте, начиная со второго года жизни (Giovannetti et al., 2013), далее в возрасте 3-5 лет (Msall & Park, 2008) до подросткового периода в 17 лет (Sullivan etal., 2012) [333,435].Последние 20 лет в США действует программа раннего вмешательства ввиде «части С» законодательства об образовании индивидуумов с нарушениямиразвития, известная как IDEA – Individuals with Disability Education Act.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
