Диссертация (1139699), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Прежние стандарты выхаживания недоношенных детей предполагали парентеральное питание растворами глюкозыв течение первых дней жизни, попытка энтерального питания проводилась неранее 5-х суток. Такая тактика способствовала развитию дисфункции печени,реализации постнатального инфекционного процесса, отставанию в физическомразвитии [16, 311, 498].В настоящее время доказана важность энтерального питания с первых суток жизни, так как минимальное «трофическое» питание (молозиво 5-10мл/кг/сутки) способствует поддержанию моторики и ферментативной активности желудочно - кишечного тракта, профилактике язвенно - некротического энтероколита [109, 158, 163].Для более быстрого набора массы тела в неонатальном периоде необходимо форсированное введение белка [108, 296, 458].34Поддержка грудного вскармливания.
Недоношенные дети, получавшиегрудное молоко имели более высокие показатели физического и интеллектуального развития, а так же меньший риск развития некротизирующего энтероколита по сравнению с теми, кто находился на искусственном вскармливании[25,72, 129, 402,425,543].Поддержание температурного режима. Гипотермия – значимый фактор провокации респираторного дистресс-синдрома, поэтому поддержание оптимальной температуры и влажности воздуха в специализированных инкубаторах является важной составляющей выхаживания [21, 203].Применение индометацина для профилактики внутрижелужелудочковых кровоизлиянийу новорожденных в первые дни жизни – носит спорный характер, поданным Pleacher Michael D. с соавторами (2004) отдаленный эффект даннойтактики был низким в группе недоношенных детей с очень низкой массой телапри рождении [465].Минимизация сенсорных воздействий.
В условиях отделений интенсивнойтерапииноворожденныйнеизбежно подвергается большому количествувредных воздействий: механической вентиляции легких, взятии проб крови,установки внутривенных и уретральных катетеров, электродов, желудочногозонда. Происходит перемещение пациента для осуществления различных процедур, рентгенологического обследования, возможно проведение хирургического лечения. Вибрация и шум от медицинского оборудования, разговоры медицинского персонала, яркий свет с нарушением цикла «день – ночь», температура в кувезе (не соответствующая внутриутробной)нарушают циркадныеритмы. Загрязнение воздуха (как в условиях инкубатора, так и снаружи) нарушает газообмен, способствуя микробной контаминации [228, 260, 514, 530].
Всеэто приводит к нарушению адаптации новорожденного [467, 541].Использование метода «кенгуру», при котором используется физическийконтакт ребенка и матери и свободного пеленания - получило широкое распространение. Предполагалось, что в результате должна значительно снизить-35ся реакция на стресс у ребенка и повыситься лактация у матери [269,320, 363,538]. Контакт «кожа к коже» и свободное пеленание ассоциировался с большейчастотой и большей продолжительностью грудного вскармливания в исследованиях описанных Anderson G.C.
, 1991, Bier J.B., 1996, Hurst N.M., 1997 иопубликованом впоследствие Rojas M.A., 2003 [232, 361, 474]. Однако Miles R.(2006) – опровергает эти утверждения, не получив разницы в оценке большогоколичества параметров: поведения, восприимчивости к боли и стрессу, познавательному развитию и эмоциональному фону, уровню родительского стресса[433]. Несмотря на разницу мнений, этот метод является одним из самых популярных во всех отделениях интенсивной терапии [312].Родительский стресс и борьба с ним. Некоторые авторы больше внимания уделяют не детям, а родителям – рассматривая программы, позволяющие снизить уровень стресса семьи в связи с рождением недоношенного ребенка [270, 370, 418].У детей оценивается продолжительность госпитализации, а у родителей –степень преодоления эмоциональных расстройств.
Наблюдения показывают,что к 2 месяцам скорригированного возраста детей у матерей, получающихпсихологическую поддержку, уровень тревожности и депрессии был ниже, в товремя как у отцов существенной разницы в сравнении с группой контроля небыло. В исследуемой группе дети выписывались домой в среднем на 3,8 днейраньше, чем в группе контроля, однако информации об улучшении отдаленныхисходов нет.Smith Karen E. с соавторами (2006) продемонстрировали важную рольпсихологического состояния матери в ответ на стресс рождения недоношенногоребенка с постнатальными нарушениями в поддержании познавательного развития к школьному возрасту [500].Несмотря на отсутствие проспективных доказательств положительногоэффекта, тактика раннего вмешательства широко применяется в отделениях интенсивной терапии разных стран.
В обзоре Field Т. и коллег показано, что вбольшинстве госпиталей программы оптимизации окружающей среды (есть со-36гревающие одеяла, музыка, использование метода «кенгуру», поддержка грудноговскармливания, укачивание, снижение стресса родителей и т.д.) внедрены [312].Несмотря на то, что эффективность стратегии предотвращения невынашивания беременности невелика, накопленные знания о факторах риска и биологических механизмах преждевременного рождения позволяют разрабатыватьи совершенствовать методы выхаживания, необходимые для сокращения какнеонатальной смертности, так и заболеваемости у недоношенных детей [535].1.6.
Исходы развития и заболеваемость детей, рожденных недоношеннымиНедоношенные дети составляют наиболее уязвимую группу в плане нарушений развития (Аронскинд Е.В., 2007, Ахмадеева Э.Н., 2013, Амирова В.Р.,2013, Алямовская Г.А., 2015)[6, 7, 8, 13, 249].Результаты многочисленных клинических исследований показывают, чтостепень дисфункции внутренних органов и систем организма напрямую коррелирует с массой тела при рождении и гестационным возрастом ребенка (Кравцова Л.А., 2000, Иванова Е.Л., 2004, Кафарская К.О., 2005, Коротаева Н.В.,2008) [81,88, 96,101].В исследование Wilson-Costello D. с соавторами показано увеличениечастоты неврологических отклонений, бронхолегочной дисплазии, глухоты иинвалидности за счет повышения выживаемости недоношенных детей в 90-егоды в сравнении с 80-ми [539].Количество здоровых детей среди родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела не превышает 10 – 25%, процент же тяжелых неврологических отклонений у них составляет 12 – 32% [531,544].Наиболее частой причиной инвалидности среди преждевременно родившихся детей являются нарушения со стороны нервной системы, развивающиеся на фоне поражения незрелого головного мозга, уязвимость которого унедоношенных новорожденных обусловлена:1)особенностями кровоснабжения перивентрикулярной зоны, распо-37ложенной в области стыка конечных ветвей главных мозговых артерий - передней и средней, а также средней и задней артерий с таламостриальными артериолами (так называемые «конечные» или «пограничные» зоны - «дистальные поля» - наиболее чувствительны к снижению перфузионного давления имозгового кровотока);2)функциональной незрелостью сосудов головного мозга - крово-снабжение перивентрикулярной зоны у недоношенных новорожденных осуществляется за счёт незрелых длинных и коротких ветвей основных мозговых артерий.
У плода на сроке гестации 24-28 недель короткие и длинные артериолыобладают недостаточной сократительной способностью, имеют немногочисленные ветви и небольшое количество интрапаренхиматозных анастомозов, чтоспособствует возникновению гипоперфузии и явлений обкрадывания в зонахколлатерального кровоснабжения;3)несовершенством авторегуляции мозгового кровотока, когда отсут-ствует способность к поддержанию постоянства в зависимости от измененийсердечного выброса.
Хроническая гипоксия и асфиксия в сочетании с артериальной гипотензией преимущественно поражают зоны с менее интенсивнымкровообращением, вызывая гиперкапнию и ацидоз, нарушая обменные процессы в клетках с изменением водно-электролитных взаимоотношений, что приводит к вне- и внутриклеточному отеку и ишемическому некрозу белого вещества;4)нейро-онто-генетическими особенностями в период, совпадающийпо времени с гипоксически-ишемическим повреждением (преимущественно с28 по 32 неделю гестации), белое вещество головного мозга активно миелинизируется, что сопряжено с большими энергетическими затратами, которые невозможны в условиях ограниченного мозгового кровотока; кроме того, незрелыеолигодендроциты перивентрикулярного белого вещества обладают повышеннойчувствительностью к гипоксии и повреждающему действию свободных радикалов кислорода, накапливаемых при поражении мозговой ткани [223, 317].38О характере повреждения головного мозга, локализации, размерах и стадийности повреждения можно судить по данным ультразвукового сканированияв неонатальном периоде, МРТ и КТ головного мозга применяются, как правило,в более поздние сроки [37,78].Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) представляет собой локальныйили распространённый некроз перивентрикулярного белого вещества головного мозга, преимущественно вокруг передних рогов и тел боковых желудочков,а также вокруг затылочных и височных рогов боковых желудочков мозга, являясь одним из вариантов гипоксически-ишемического поражения головногомозга недоношенных новорожденных, вызванного снижением концентрациикислорода в крови и скорости кровотока в перивентрикулярной зоне.
Впервыекак патоморфологическая находка эти изменения были описаны R. Virchov в1867 г. В 1962 году B.Q. Banker и J.C. Larroche ввели термин «перивентрикулярная лейкомаляция», дали её наиболее точное и полное клиникоанатомическое описание, подчеркнули связь с пограничными сосудистыми зонами [292, 318].Перивентрикулярная лейкомаляция характеризуется высоким риском неонатальной летальности около 50 %, среди выживших частота встречаемости от 5 до 17 % и составляет в среднем 9,2 % у новорожденных со сроком гестациименее 32 недель [318].Одной из главных причин психо-неврологических нарушений у недоношенных детей являются перивентрикулярные кровоизлияния.В настоящее время, несмотря на все усилия неонатологов, показатели встречаемости ПВК у детей с ЭНМТ при рождении, по-прежнему, остаются самыми высокими и достигают 50– 70 % [40,43, 118], при этом частота возникновения ПВК находится в обратной зависимости от гестационного возраста новорожденного [41, 73,81].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
