Диссертация (1139699), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Употребление психотропных препаратов, включаянаркотики и алкоголь, ассоциируется с неблагоприятными исходами в неонатальном периоде, включая недоношенность, определяя низкий социальныйуровень женщины [374]. По данным американских ученых 5,7 % детей от об-29щего количества недоношенных - родились преждевременно вследствие потребления кокаина и табака [489].Загрязнение воздуха. Угарный газ, оксид азота оказывают вредное дозозависимое действие, однако не все исследования находят этому подтверждение.Данный фактор так же может быть причислен к низкому социально – экономическому статусу [345, 391].Анализ литературы показывает, что недоношенные дети демонстрируютвысокий риск смертности и нарушения психомоторного развития, а гестационный возраст является основным фактором риска неблагоприятного исхода(Монтгомери Т., 1995, Луковцева З.В., 2002, Garite T.J., 2004, Escobar G.J.,2006, Кешишян Е.С., 2009, Tita A.T.N., Khashu M., Petrini J.,2009, ЛебедеваО.В., 2010, Байкова Л.Ф., 2012, Намазова – Баранова Л.С., 2013) [22, 89,107,111, 112, 123, 126, 302, 323, 381, 460, 523].Поэтому главной целью исследования факторов риска и механизмовпреждевременных родов – является разработка превентивных (профилактических) мер в отношении недоношенности.1.4.
Профилактика преждевременного рожденияС целью предотвращения перинатальных потерь постоянно совершенствуется акушерская тактика (токолитическая терапия гинипралом, наложенияна шейку беременной матки швов и разгрузочного пессария, извлечение недоношенного плода при кесаревом сечении в плодном пузыре, соблюдение «тепловой цепочки») [15, 69, 160].Проводятся попытки влияния на стиль жизни, отдых, работу, питаниебеременной женщины. Для улучшения фето-плацентарного кровотока назначаются низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, препараты кальция, антиоксиданты. Но результаты этих вмешательств дискутабельны, особенно потому,что существует мнение о том, что эти лекарства, напротив, могут повышатьриск преждевременных родов [191, 294].30Учитывая связь с инфекциями – применение антибиотиков, могло бы рассматриваться как профилактическая мера.
Однако исследования показали, чтоантибактериальная терапия не задерживает и не предотвращает роды у женщин, как с целыми плодными оболочками, так и с их преждевременным разрывом [319, 414].Есть предположение, что с повышением риска преждевременных родовсвязана инфицированность ротовой полости (перидонтит) - бактерии из ротовой полости гематогенно могут привести к хориоамниониту. Одно небольшоеисследование доказывает, что санация ротовой полости снижает уровень интерлейкина - 6 и профилактирует риск рождения до срока, в то время как другие большие исследования не нашли связи перидонтита и преждевременныхродов [432].Гипотетически можно предотвратить такие факторы риска как курение инаркоманию.
Исследования показывают, что женщины, которые бросили курить в интервале между 1 и 2 беременностью снизили риск преждевременногорождения [274].Учитывая высокий процент недоношенности среди близнецов, важным является рациональный подход к сохранению нескольких эмбрионов при индуцированной многоплодной беременности [90, 528].Выбор способа родоразрешения также обсуждается в качестве превентивной меры.
При массе плода превышающей 750 грамм преимущества кесарева сечения очевидны - выживаемость недоношенных выше, но при сверхраннихпреждевременных родах нет гарантий лучших результатов [191].Таким образом, совершенствование акушерских тактик ведет к значительному снижению поражения жизненно важных органов у новорожденных,рожденных раньше срока [47, 68].В этом аспекте на исход недоношенности будут влиять материально технические условия в конкретном медицинском учреждении (Бомбарди-31рова Е.П., 1979, Володин H.H., 2004, Дегтярева М.Г., 2006, Гриднев О.В., 2014,Байбарина Е.Н., 2016)[20, 27, 39, 40-43, 54, 60].Анализ финансовых затрат на интенсивную терапию новорожденных, показывает увеличение расходов по мере снижения гестационного возраста.
Следовательно, предотвращение преждевременных родов могло бы не только сохранять жизнь ребенка, но и значительно экономить ресурсы здравоохранения(Schmitt S.K., 2006, Platt M.J., 2007, Скворцова В.И., 2012, Байбарина Е.Н.,2014)[19,173, 464, 493].1.5.Тактика выхаживания и ее влияние на развитие детей, рожденныхнедоношеннымиВ течение последнего триместра беременности происходит интенсивныйрост плода. В этот же период внутриутробного развития мозг плода испытываетразличные ритмические и сенсорные воздействия, являющиеся регуляторамиповедения в будущем.
Реанимационные мероприятия в сочетании с многочисленными инвазивными процедурами после досрочного рождения оказываютстрессорное воздействие на головной мозг, сдерживая рост ребенка [255, 296].По данным Neonatal Research Network (2001 г) 97% детей с массой теламенее 1500 грамм и 99 % детей с массой тела менее 1000 грамм к 36 неделямпостконцептуального возраста имели задержку физического развития [477]. Всвязи с этим, во всем мире ведутся поиски оптимизации выхаживания недоношенных детей, при этом основной идеей является создание для них условий,сходных с внутриутробными [257, 328, 452, 473,521].В настоящее время для оптимизации оказания медицинской помощи недоношенным детям используются следующие методы.Применение сурфактанта и совершенствование респираторной поддержки.Респираторный дистресс-синдром (РДС) является основной причиной дыхательной недостаточности у новорожденных.
По данным Байбариной Е.Н. иколлег у детей, родившихся ранее 30 недель гестации и не получавших прена-32тальной профилактики стероидными гормонами, частота РДС составляет около65% [18].Применение искусственной вентилляции легких (ИВЛ) во второй половине 20-го века привело к значительному увеличению выживаемости новорожденных [247].Однако воздействие высоких концентраций кислорода, вызывающих образование свободных радикалов и активацию процессов перекисного окисления, привело к формированию бронхолегочной дисплазии (БЛД) и повышениючастоты ретинопатии [231, 264, 266].С целью снижения побочных эффектов ИВЛ в настоящее время возможнопроведение альтернативной неинвазивной искусственной вентиляции легких –NCPAP (Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в воздухоносных путях с помощью биназальных канюль) и у детей соспонтанными дыхательными движениями.
Применение NСРАР способствуетувеличению функциональной остаточной ёмкости легких, снижает резистентность дыхательных путей, улучшает растяжимость легочной ткани, стимулируясинтез эндогенного сурфактанта [17, 21].Применение методики NCPAP и введение экзогенного сурфактанта черезинтубационную трубку или с помощью зонда без интубации (LISA – lessinvasive surfactant administration) у недоношенных новорожденных в первые часыжизни активно обсуждается в литературе [42,159].В исследование Morley et al., (2008) описаны 610 младенцев, родившихся на 25-28 неделе беременности, которые были разделены на группы в зависимости от вида респираторной поддержки с первых минут жизни.
Было отмечено, что в группе детей с СРАР использование сурфактанта требовалось в 2раза реже (38 и 77%), а длительность вентиляции на 6 дней меньше в сравнениис группой детей на инвазивной ИВЛ. В группе детей с NCPAP потребность вдополнительном кислороде к 28-му дню жизни была так же достоверно мень-33ше, однако здесь чаще отмечались случаи пневмоторакса. Данные доказываютнеобходимость дальнейшего поиска стратегии профилактики и лечения РДС [428].В исследовании Kirsten et al. (2012) у 318 глубоконедоношенных детейсравнивалась эффективность назального NСРАР и метода «интубирование впервые минуты жизни для введения сурфактанта с последующим экстубированием» (InSurE).
В результате была показана эффективность назального NСРАРбез применения сурфактанта у недоношенных детей с массой тела при рождении более 750 грамм в отношении выживаемости к 7 суткам жизни, а также к36 неделям постконцептуального возраста, что определяет экономическую эффективность данного метода респираторной поддержки [385].Исследования, проведенные Мазманян П.А.,2008, и Ахмадеевой Э.Н.,2011, показали более низкую частоту внутрижелудочковых кровоизлияний,меньшую необходимость назначения кортикостероидных препаратов для лечения БЛД у недоношенных детей, вентилирующихся с помощью биназальногоNСРАР, по сравнению с группой детей на инвазивной ИВЛ [17,113].Раннее начало энтерального питания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
