Диссертация (1139699), страница 4
Текст из файла (страница 4)
(2010), представили результаты многоцентрового исследования, проведенного в Канаде, согласно которому в период с 1998 по 2003 год, смертностьсреди детей с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000грамм, ЭНМТ) составляла 28,2-30,7 %, что почти в 1,5 раза меньше по сравнению с началом 1990-х[419].В России эта цифра соответствует 6% от числа родившихся детей, среди которых около 0,5 % составляют новорожденные сочень низкой (1000 - 1499 грамм) и около 0,3 % - с экстремально низкой массойтела (менее 1000 грамм), что в масштабах страны реализуется в существенныецифры [62, 66 ,74,161, 209].Пристальное внимание к глубоко недоношенным (ГН) младенцам обусловлено их высокой группой риска по частоте тяжелой заболеваемости исмертности как в неонатальном периоде, так и в последующем [3,5, 63,64, 65,106].
Так, на долю перинатальных потерь в структуре младенческой смертностив разных странах приходится 2/3 случаев (66%), большей частью (50-70%) какрезультат преждевременных родов [69, 259].24Данные популяционного анализа с динамической оценкой вклада глубокойнедоношенности в структуру детской смертности и заболеваемости, проведенного швейцарскими исследователями за 12-летний период, однозначно свидетельствуют о значительном повышении рождаемости детей с массой тела от500 до 1500 грамм.
На фоне стабильных показателей смертности и роста выживаемости детей без выраженных отклонений в здоровье это привело к существенному росту числа глубоконедоношенных с удовлетворительным потенциалом развития [478].Аналогичные тенденции отмечаютсяи в других развитых странах(Kusuda S.И., 2006; Fanaroff A.A. , 2007; Itabashi K. , 2009; Payne N.R. , 2010)[66, 264, 305, 388, 457].Постоянным остается число как ранних, так и сверхранних преждевременных родов (22–28 нед). В общей популяции этот показатель составляет около 1%,обеспечивая примерно половину всех перинатальных потерь [15, 172, 205, 360]. ВРоссии доля детей, родившихся недоношенными, около 6%, с массой тела менее1499 грамм - около 1 % (по данным формы 32 Ростата 2015-2017 г).С переходом нашей страны на мировые стандарты живорождения(приказ Минздрава Российской Федерации № 318 от 4.12.1992 г и приказМинздравсоцразвития Российской Федерации № 1687 от 27.12.2011), когдастали регистрироваться дети с массой тела от 500 грамм и сроком гестации от 22 недель - ситуация стала меняться [144,148].
В 2014 году в Российской Федерации итоговая доля сверхранних преждевременных родовдостигла 0,52%; в 2013 году по Уральскому федеральному округу этот показатель составлял - 0,62% (в 2012 году - 0,49%), в Свердловской области 0,76%, в Курганской области - 0,73%. Низкий показатель с большой долейвероятности говорит о возможной регистрации только половины всехглубоконедоношенных детей, действительно подлежащих учёту, поскольку, чемближе данные к 1%, тем точнее статистика [24].25Исследования, проведенные в США и европейских странах в разные годы, показали, что выживаемость детей с весом при рождении менее 999 граммнаходится в пределах 41-55 %, составляя в среднем 6 % в случае рождения на22-й неделе иповышаясь до 92 % при рождении ребенка на 28-й неделе беременности [271, 354, 358, 373, 406, 416, 471, 502, 509].В России доля детей, родившихся с массой тела при рождении менее 1500грамм, составляет приблизительно 2,2 % от всех новорожденных [50], при этомот 0,25 до 0,5 % приходится на детей с массой тела при рождении от 500 до 999грамм [20].
По данным Федотовой Л.А. у детей с массой тела при рождении от1000 до 1500 грамм летальность за период наблюдения с 1995 по 2015 гснизилась с 40 % до 11,6 %, а в группе детей с массой тела менее 1000 грамм - с 55 %- до 26 % [193,194]. По данным Научного Центра Акушерства, Гинекологии иПеринатологии РАМН за 2005 год выживаемость недоношенных детей с массой 500-749 грамм составила 12,5 %; 750-999 грамм - 66,7 %; 1000-1249 грамм 84,6%; 1250-1499 грамм - 92,7% [21]. По статистическим данным Городскойдетской больницы № 1 г. Казани, куда госпитализируются дети из всех родовспомогательных учреждений, за период с 2002 по 2012 г выживаемость детей,рожденных глубоконедоношенными, увеличилась в 1,6 раза [155].1.3.
Этиология и механизмы преждевременных родовВ настоящее время существуют два принципиально разных вариантапреждевременных родов: самопроизвольные и индуцированные [10, 191].Большинство родов имеют спонтанную природу, как правило, вследствиепреждевременного вскрытия плодного пузыря или из-за отслойки аномальнорасположенной плаценты. Другая часть преждевременных родов индуцированамедицинскимипоказаниями по состоянию матери или плода, в основном из-запреэклампсии [15, 47, 160, 162, 172, 383].Среди факторов риска досрочного прерывания беременности в настоящеевремя выделяют этнические, семейные, инфекционные и наследственные, учи-26тывая так же возраст матери, особенности акушерского анамнеза, вредныепривычки и социальный статус и т.д.
[520].Исследователями отмечается стойкая взаимосвязь между факторами риска и биологическими механизмами (генетическими, воспалительными, сосудистыми, нейро - эндокринными) преждевременных родов. Доказано, что одинфактор риска может запускать несколько биологических механизмов[386].Приблизительно треть преждевременных родов обусловлена генетическими факторами. Многочисленные наблюдения показывают, что этническаяпринадлежность, наличие досрочных родов в анамнезе женщины повышаетриск повторного невынашивания, особенно в случае рождения ребенка ранее 31недели [23, 24, 230, 273, 274,386].Преэклампсия в предыдущих родах, так же увеличивает этот риск.
Крометого, вероятность рождения недоношенного ребенка выше среди женщин, которые сами родились преждевременно (6,9 %) и имели низкую массу тела прирождении (7,3 %) [69, 172, 294, 384, 445].Хотя эти механизмы до конца не изучены, некоторые исследователипредполагают развитие аутоиммунного процесса ведущего к реакции отторжения и прерыванию беременности [159, 160, 300, 347].Исследования показывают, что взаимосвязь внутриутробных инфекций спреждевременными родами, обусловлена воспалением [47,191,331]. Бактериальная колонизация и высвобождение токсинов при вагинозе и внутриматочных ифекционных процессах, а так же инфекциях, локализованных в другихорганах (например, при парадонтите) активируют продукцию цитокинов ипростагландинов, которыестимулируют сокращение миометрия, приводя кразрыву плодных оболочек и преждевременным родам [340, 447, 492, 513].Роль вирусов известна меньше, однако парвовирус В19 может увеличивать рискспонтанных абортов на любых сроках - иммуноглобулины М к парвавирусу определялись у 13% преждевременно родивших женщин и только у 1,5 % родивших в срок.Так же обсуждается реализация цитомегаловирусной инфекции плода [275, 326, 367].27Сосудистый механизм.
Преэклампсия и отслойка плаценты – осложнения беременности, которые часто приводят к индуцированным родам. Преэклампсиявстречается у 3-5% женщин [239, 442]. Отслойкой плаценты осложняется около1% беременностей [229].Ответ на нейроэндокринный стресс. Взаимосвязь социально-экономическогостатуса (уровень образования, беременность вне брака, конфликты, обеспеченность жильем, доход и т.п.) и преждевремнных родов обусловлена активациейгипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на фоне психологическогодисстресса женщины [268].
Уровень корткотропин - релизинг - гормона можетсчитаться маркером преждевременного рождения [407, 409, 481]. Интервалмежду родами и новой беременностью менее 6 месяцев – повышает риск невынашивания до 27 недель в 2 раза [499, 506].Механические факторы. Известно, что механический стресс шейки маткиможет привести к преждевременным родам, а родоразрешение кесаревым сечением повышает риск прерывания беременности в последующем [516].
Перерастяжение матки может привести к досрочному рождению, например, при многоплодной беременности, при многоводии, при наличии опухолей (лейомиома)[450, 469]. Несостоятельность шейки матки – является частой причиной невынашивания. Ушивание не всегда бывает удачным, что позволяет предположить,что шейка матки играет роль большую, чем чисто механическую [246, 410].Многоплодная и индуцированная беременность. Американские исследованияпоказали, что 54 % близнецов рождаются раньше срока [322]. В Европе количество преждевременных родов от многоплодных беременностей так же высоко: от 48% в Германии до 68 % в Австрии, в среднем составляя около 20 % [254].Наиболее часто недоношенными рождаются дети от индуцированных беременностей.
Большинство детей из одноплодных беременностей появляютсяна свет вследствие спонтанного наступления родов, а в случае многоплодныхбеременностей – роды часто спровоцированы по медицинским показаниям – до50 % [528].28Исходы развития новорожденныхот многоплодныхбеременностейобычно хуже, чем от одноплодных: помимо задержки внутриутробного развития у близнецов, недоношенность - главный фактор, который обуславливаетвысокую заболеваемость у двоен и троен [323].Этническая принадлежность.
В США – 19 % преждевременных родов приходится на чернокожих и латиноамериканских женщин, в то время как у белых - этот показатель составляет 12 %; при этом дети, рожденные ранее 32 недель, также чаще встречаются у черных (в 2,3 %), чем у белых (в 1,1 %). Кроме того, у черных женщин выше риск повторения невынашивания в дальнейшем. Эти факты могут объясняться влиянием соцально - экономических факторов, но заставляют задуматься и о генетической предрасположенности [438].Возраст матери.
Наиболее высокий фактор риска преждевременных родов отмечается у повторнородящих молодых (до 18 лет) и первородящих старых (после 40 лет) женщин. Объясняется это тем, что у матерей-подростков низкий социально - экономический статус, а у возрастных матерей чаще экстракорпоральное оплодотворение, как следствие, многоплодная беременность, и высокаяпредрасположенность к эклампсии [327, 357, 427, 448, 485, 499, 506].Курение и наркомания.
Курение у матери оказывает дозозависимое влияниена течение беременности, повышая риск преждевременного рождения - у многокурящих (более 10 сигарет в день) в 2 раза, пассивное курение так же повышает эту вероятность [306]. Мало изучено влияние жевательного табака. Поданным ученых Швеции – риск увеличивается до 70 %, а ученые ЮАР утверждают, что жевание табака не влияет на преждевременные роды, хотя и по ихданным продолжительность беременности чуть меньше, чем у тех, кто не страдает этой привычкой [301].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
