Диссертация (1139699)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯРОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиСАХАРОВА ЕЛЕНА СТАНИСЛАВОВНАСИСТЕМА АБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ НЕДОНОШЕННЫМИ,В ТОМ ЧИСЛЕ С НИЗКОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА14.01.08 - педиатрияДиссертация на соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук,профессор Кешишян Е.С.Москва - 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ…………................................................................................................4Глава 1. МЕДИКО - СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА НЕДОНОШЕННОСТИ(обзор литературы)………………………………....................................................171.1.Определение и классификация недоношенности…...…………………….....191.2.Частота преждевременных родов и выживаемость недоношенных детей……………………………………………………………………………………211.3.Этиология и механизмы преждевременных родов…………………………..251.4.Профилактика преждевременного рождения…………………………...........291.5.Тактика выхаживания и ее влияние на развитие детей, рожденных недоношенными…………………………………………………………………………….311.6.Исходы развития и заболеваемость детей, рожденных недоношенными……………………………………………………………………………………….361.7.
Медицинское сопровождение детей, рожденных недоношенными, в разныхстранах…………………………………………………………………...................551.8.Особенности системы наблюдения детей, рожденных недоношенными,в Российской Федерации ………………………………………………………….59Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ…………………………………………………………………………………672.1.
Дизайн исследования и пациенты…………………………………………....672.2. Методы исследования, шкалы и измерения………………………………….782.2.1. Эпидемиологический метод…………………………………………….......782.2.2. Клинико-анамнестический метод и объективное исследование………....782.2.3. Лабораторно-инструментальные исследования……………………….......822.2.4. Клинико-фармакоэкономический анализ и его обоснование…………….882.2.5. Хронометраж педиатрического приема…………………………………....912.2.6. Статистическая обработка данных………………………………………....94Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ НЕДОНОШЕННЫМИ, ПЕРВЫХ 36 МЕСЯЦЕВ СКОРРИГИРОВАННОГО ВОЗРАСТА В ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ1997 - 2015 гu…………………………………………………………………….....953.1.
Анализ течения неонатального периода ……………...............................953.2. Исходы неврологического развития ………….…………….........................1063.3. Особенности наблюдения детей, рожденных недоношенными, в условияхобщей амбулаторно-поликлинической сети…………………………………….1133.4. Анализ показателей заболеваемости к 12 месяцам скорригированного возраста ………………………………………………………………………….........1243.5.
Особенности физического и психомоторного развития детей, рожденныхглубоконедоношенными, первых 12 месяцев скорригированного возраста……………………………………………………………………………………12433.5.1. Анализ показателей физического развития…………………………........1243.5.2. Закономерности психомоторного развития……………………………....1313.6.Анализ показателей здоровья, структуры и уровня заболеваемости к 36 месяцам скорригированного возраста по основным классам болезней………………………………………………….............................................149Глава 4. МЕТОДОЛОГИЯ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМЫСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ НЕДОНОШЕННЫМИ ....…………………….......155Глава5.
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЕЛЕНИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ НЕДОНОШЕННЫМИ……………………………………………........1655.1.Срокиосмотров,кратностьидлительностьнаблюдения……………………………….……………………………………………………..1655.2. Организация педиатрического приема при плановом обращении, расчетрабочего времени………………………………………………………………….1745.3.
Различные варианты специализированного наблюдения детей, рожденныхнедоношенными…………………………………………………………………...179ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………...................................................................……….187ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………203ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………….……………………206ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ…………...…..208СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ……………………………………209СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...213ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………………….2684ВЕДЕНИЕАКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫСовершенствование технологий ведения беременных женщин и выхаживания новорожденных с высокими факторами риска, переход отечественногоздравоохранения на международные критерии живорождения неуклонно ведутк увеличению числа выживших недоношенных детей с низкой и экстремальнонизкой массой тела при рождении (В.Ю.Альбицкий, Е.Н. Байбарина и др.,2010).
Критериями успеха современной перинатальной медицины являются нетолько сохранение жизни недоношенного ребенка, но и возможность его дальнейшего нормального развития, полноценного участия в общественной деятельности (Д.И. Зелинская, Р.Н. Терлецкая, 2008, Л.С. Намазова-Баранова,2013). Во все периоды детства у пациентов, рожденных раньше срока, существует высокий риск развития заболеваний и инвалидности на фоне морфологической незрелости и перинатального поражения нервной системы, легких, глази слуха, что требует особого внимания медицинских работников (А.А. Баранов, 2001, R. Wadhawan, 2011, D.А. Freeman, 2012, А.Ф.
Бабцева, 2013). Дляизучения отдаленных исходов развития детей с низкой массой тела при рождении необходимо длительное динамическое наблюдение, анализ компенсаторных возможностей организма и определение способа влияния на эти процессы сцелью оптимизации оказания специализированной помощи в различные возрастные периоды (Н.Н. Володин, 2008, Г.В. Яцык, 2012, M.C. Sullivan, 2012).Учеными проводится активное обсуждение медицинских программ, которыемогли бы улучшить показатели здоровья у детей, рожденных недоношенными,определяя актуальность научно-практической задачи современной педиатрии(N.R. Payne, 2010, Ю.В.
Курносов, 2013, R. Feldman, 2014).К 2008 году в Российской Федерации был завершен этап модернизацииздравоохранения, в результате чего лечебно - профилактические учрежденияполучили современное оснащение, позволяющее оказывать медицинскую помощь недоношенным новорожденным. Были внедрены протокол оказания по-5мощи в первые минуты жизни - «золотой час», неинвазивная респираторнаяподдержка посредством постоянного положительного интраназального давления (NСРАР), препарат эндогенного сурфактанта, метод «кенгуру», офтальмологический контроль, охранительный режим, сокращающий сенсорные и механические воздействия, трофическое питание с повышенным содержанием белка(А.А.
Корсунский, 2007, Д.Ю. Овсянников, 2010, И.И. Рюмина, 2012).В настоящее время существует значительный разрыв между высокимидостижениями технологий неонатального выхаживания и возможностью медицинского сопровождения и абилитации детей, родившихся недоношенными вболее поздние возрастные периоды (Г.В. Яцык, 2012, А.И. Сафина, 2013, Е.С.Кешишян, 2014). Сохраняется высокая потребность в реализации комплексныхпрограмм диспансеризации, расширения сети учреждений (подразделений),оказывающих специализированную помощь на региональном и муниципальномуровне в Российской Федерации (Резолюция XIX Конгресса педиатров России смеждународным участием, 14 февраля, 2016).СТЕПЕНЬ РАЗРАБОТАННОСТИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ разные годы проводились научные работы, посвященные недоношенности и совершенствованию неонатальной помощи, анализу заболеваемости изакономерностей развития детей, рожденных раньше срока.
Результаты данныхисследований нашли отражениев трудах отечественных ученых: А.А. Баранова,Н.Н. Володина, Н.В. Полуниной, Н.П. Шабалова, Г.В. Яцык и др. Изучениюпроблем преждевременного рождения посвящены исследования зарубежныхученых: M.J. Davidoff, J.P. Elliott, A.A.
Fanaroff, M.O. Gardner и др. Анализ научной литературы показывает, что в настоящее время проблема неонатальнойзаболеваемости хорошо изучена, но вопрос влияния на факторы, определяющиеисходы дальнейшего развития остается открытым, поэтому необходимо изучение динамики показателей здоровья детей, рожденных недоношенными, на современном этапе развития медицинской науки (H. Als, Л.С. Намазовой – Бара-6новой).
Современные условия предполагают разработку новых научных подходов к повышению качества оказания медицинской помощи во все периоды детства, в связи с чем необходимо построение модели эффективного сопровождения ребенка, рожденного раньше срока, в амбулаторно-поликлинических условиях, позволяющей проводить своевременную абилитацию, рационально используя материально - технические возможности лечебно – профилактическихучреждений (A. Conde-Agudelo, А.И.
Сафиной).Таким образом, недостаточная степень научной разработанности проблемы и несомненная практическая значимость для отечественной медицины обусловили выбор темы диссертационного исследования и определили его цель.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ –разработать методологию специализированного амбулаторного наблюдения,лечения и абилитации детей, рожденных недоношенными, в том числе с низкойи экстремально низкой массой тела первых 36 месяцев скорригированного возраста и оценить ее эффективность в снижении заболеваемости, инвалидности иулучшении качества жизни.ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ1.Оценить динамику показателей состояния здоровья детей, рожденныхнедоношенными, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела, втечение первых 36 месяцев скорригированного возраста в период наблюдения1997 - 2015 гг по данным Центра коррекции развития недоношенных детей.2.Разработать методологию ведения детей, рожденных недоношенными, втечение первых 36 месяцев скорригированного возраста: сроки и принципыоценки результатов обследования, показания к проведению лечения и абилитации.3.Выявить факторы риска неблагоприятных исходов у детей, рожденныхнедоношенными, к 12 месяцам скорригированного возраста.74.Определить предикторы формирования неврологических нарушений удетей, рожденных недоношенными.5.Усовершенствовать алгоритмы ведения детей, рожденных недоношенными, с различной патологией перинатального периода: поражением нервнойсистемы, нарушением психомоторного и физического развития, бронхолегочной дисплазией.6.Научно обосновать объем профессиональных навыков и расчет рабочего времени врача с учетом особенностей структуры приема, связанных с обследованиями детей, родившихся недоношенными, в рамках отделения оказанияспециализированной амбулаторной помощи.7.Оценить различные варианты организации отделений специализированного амбулаторного наблюдения, лечения и абилитации детей, рожденныхнедоношенными, в зависимости от материально - технических возможностей игеографического расположения лечебно - профилактических учреждений в Российской Федерации.НАУЧНАЯ НОВИЗНАНа основании комплексной оценки показателей здоровья детей, рожденных недоношенными, в частности с низкой и экстремально низкой массой телапри рождении, показано снижение тяжести и частоты заболеваний органов дыхания (инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей в 2 раза, бронхиальной астмы в 3,5 раза), нервной системы (детского церебрального параличаи умственной отсталости в 1,5 раза), глаза (слепоты и зрительных расстройств в2,5 раза), улучшение показателей физического и психомоторного развития (в 2раза), снижения показателя часто болеющих детей (в 2 раза), увеличению детейI-II группы здоровья (в 2 раза), снижение уровня инвалидности (в 2 раза) к 36месяцам скорригированного возраста в период наблюдения 1997 - 2015 гг.Доказано влияние факторов риска неонатального и постнеонатальногопериода (экстремально низкой массы тела при рождении, кислородной зависи-8мости более 28 дней после рождения, внутрижелудочковых кровоизлияний 3степени, перивентрикулярной лейкомалации, бронхолегочной дисплазии в сочетании с низкими показателями физического (менее 10 центили) и психомоторного развития к 12 месяцам скорригированного возраста) на показатели физического, психомоторного развития и последующие исходы заболеваний перинатального периода.Выявлены закономерности ежемесячного прироста психомоторных навыков с учетом линий познавательного, речевого и моторного развития.Разработана и обоснована методология специализированного амбулаторного сопровождения ребенка, рожденного недоношенным, первых 36 месяцевскорригированного возраста, основанная на индивидуальном контроле показателей здоровья и развития в соответствии со сроком гестации, а также на принципах поэтапной, последовательной коррекции выявленных нарушений, позволяющая улучшить показатели здоровья, уменьшить риски неблагоприятныхвлияний патологических состояний перинатального периода и их реализации взаболевания детского возраста на фоне снижения медикаментозной агрессии иятрогенных осложнений.Определен объем медицинской помощи ребенку, рожденному недоношенным, первых 36 месяцев скорригированного возраста при плановом обращениина 1,2,3-м годах жизни, необходимый для выявления ранних предикторов формирования заболеваний и определения показаний для проведения своевременной абилитации.Обоснована потребность в увеличении времени амбулаторного приема ребенка, рожденного недоношенным, позволяющая рационально использоватьспециальное образование и профессиональную подготовку (по вопросам неонатологии, физиологии развития, неврологии) врача - педиатра с учетом междисциплинарного подхода в оказании помощи, сберегая материальные ресурсы лечебно - профилактического учреждения.9Обоснована важность амбулаторного звена, как этапа оказания специализированной помощи детям, рожденным недоношенными, значимость трехуровневой системы наблюдения в снижении заболеваемости и инвалидизации, атакже повышения качества жизни пациента и его семьи.ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬИССЛЕДОВАНИЯНа основании полученных данных показана эффективность системы специализированного амбулаторного сопровождения детей, рожденных недоношенными, в снижении формирования заболеваний и инвалидизации, характерных для перинатального периода (поражения органов дыхания и нервной системы, нарушения зрения, задержки психомоторного и физического развития).Показана эффективность модернизации неонатальной службы в выхаживании детей, рожденных недоношенными, методы которой позволили значительно сократить сроки пребывания в стационаре пациентов с патологией перинатального периода.Усовершенствованы существующие клинические алгоритмы специализированного амбулаторного наблюдения ребенка, родившегося недоношенным,первых 36 месяцев скорригированного возраста в зависимости от темпов прироста показателей физического, психомоторного развития, состояния органовдыхания (обострений бронхолегочной дисплазии), применение которых позволяет добиться снижения уровня и тяжести острых респираторных заболеваний,бронхиальной астмы, детского церебрального паралича, умственной отсталости, рахита и анемии.Предложены и обоснованы изменения времени амбулаторного приема,уровня подготовки медицинского персонала (врачей и медицинских сестер) дляспециализированного амбулаторного наблюдения (абилитации) детей, рожденных недоношенными.10На основании обобщения клинического опыта представлены различные варианты организации специализированного сопровождения (абилитации) детей,рожденных недоношенными, первых 36 месяцев скорригированного возраста влечебно - профилактических учреждениях различного материально - технического оснащения и географического положения, позволяющие существенно повысить эффективность медицинской помощи.ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ1.Снижение заболеваемости и инвалидности детей, рожденных недоно-шенными, определяется как качеством оказания антенатальной, перинатальнойи неонатальной помощи, так и эффективностью комплексной специализированной абилитации первых 36 месяцев скорригированного возраста.2.Методология работы отделений специализированного амбулаторногонаблюдения, лечения и абилитации детей, рожденных недоношенными, должнаосновываться на междисциплинарном подходе и комплексной оценке состояния ребенка, с последующим коллегиальным определением ведущего направления в проведении коррекции, что определяет большую эффективность лечения, снижает высокую медикаментозную нагрузку и риск ятрогенных осложнений.3.Специализированная система оказания амбулаторной помощи детям, ро-жденным недоношенными, первых 36 месяцев скорригированного возраста, является основой раннего выявления предикторов развития заболеваний и своевременной коррекции отклонений в состоянии здоровья на фоне рациональногоиспользования материальных ресурсов.4.Специалисты, работающие в отделениях амбулаторного сопровождениядетей, рожденных недоношенными, требуют особого уровня профессиональных знаний (включая основы неонатологии, физиологии развития, неврологии)необходимых для комплексной мультидисциплинарной оценки состояния здоровья на стыке перинатологии и педиатрии, а так же учреждения соответст-11вующего штатного расписания и оплаты труда в системе обязательного медицинского страхования с учетом сложности медицинского сопровождения и значимости раннего вмешательства в снижении заболеваемости и инвалидизации.МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ основу методологии исследования положены конституционные принципы государственных гарантий в сфере охраны здоровья граждан, традиционные приемы клинического и медико - организационного исследования, разработанные В.Ю.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
