Диссертация (1139699), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Поэтому одна из важнейших задач Глобальной стратегии по защите здоровья женщин, детей и подростков направлена на сокращение детской смертности [138, 167].В России данный показатель изменился с 27,0 на 1000 родившихся живыми, в 90-е годы до 9,1 к настоящему времени [20].Несмотря на реальное снижение показателя ранней неонатальной смертности, «мир до сих пор не может справиться с двумя основными задачами мертворождаемостью и преждевременными родами.
Если первая проблема напрямую связана с отсутствием достоверных методов оценки состояния плода испособов прогнозирования антенатального неблагополучия, то проблема преждевременных родов имеет гораздо более широкий диапазон непознанного»(Hamilton B.E., 2005, Радзинский В.Е., 2008)[156,344].Достижения современной медицины позволяют сохранить жизнь экстремально незрелым детям, рожденным в середине срока беременности.
Вместе стем, высокая частота повреждений незрелых внутренних органов недоношенных детей в постнатальном периоде способствует формированию у них хронической патологии и нарушению умственного развития в последующем, вносянемалый вклад в будущее здоровье населения [62, 68, 157].Обеспокоенные этой проблемой представители ВОЗ и ООН предлагаютразработать высокоэффективные мероприятия по укреплению раннего выявления и своевременного лечения заболеваний, которые могут проводиться в рамках первичной медико-санитарной помощи.
Такие методы могли бы быть отличными экономическими вложениями, потому что при своевременном применении - могли бы снизить потребность в более дорогостоящем лечении. Наибольший эффект при этом может быть достигнут путем разработки общественной политики, направленной на укрепление здоровья и удовлетворение потребностей населения [19, 82, 214].191.1.Определение и классификация недоношенностиИзвестно, что у человека беременность в среднем длится 282-283 дня (40недель)[245].
Для определения предполагаемого срока родов к дате последнейменструации женщины обычно прибавляют 280 дней - ошибка вычисления,при этом, достаточно велика и составляет 1 - 2 недели. В настоящее время доказано, что скорость роста плода, особенно на ранних сроках беременности, постоянна. Длина бедра, бипариетальный размер головки, копчико - теменнойразмер, диаметр грудной клетки и живота - пропорциональны неделям внутриутробной жизни. Поэтому в настоящее время для установления срока беременности используется метод ультразвукового сканирования, погрешность расчетапри этом составляет 2-3 дня [330,387,476,482,532].По определению ВОЗ, недоношенным является ребенок, рожденный насроке беременности менее 37 полных недель (до 259-го дня беременности) иимеющий все признаки незрелости (World Health Organization, 1977).
По срокамгестации, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, преждевременные роды делятна:•очень ранние - на сроке 22-27 недель;•ранние на сроке 28-33 недели;•преждевременные на сроке 34-37 недель.По этим критериям в США частота преждевременных родов за последние10 лет составила в среднем 10,1%, в Великобритании - 7,8%, во Франции 7,2%, в Венгрии – 10%, в Германии - 9-10%, в Норвегии - 7, 9%, на Кипре 14,7%, в Литве - 5,3% [277, 399, 262].По данным мировой литературы, сегодня принята следующая классификация степени недоношенности по гестационному возрасту (Moutquin J.M.,2003; Goldenberg R.L.
et al., 2008):- 34–36 поздняя/пограничная недоношенность (late preterm/border line preterm) 60–70%;20- 32–33 недели – умеренная степень недоношенности (moderate prematurity) –20%;- 28–31 неделя - глубоко/очень недоношенные (severe prematurity) – 15%;- 28 недель – экстремально недоношенные (extremely preterm) – 5%[332, 431].В нашей стране в зависимости от срока гестации и массы при рождениидля характеристики преждевременно родившихся детей применяют следующиеклассификации:1)классификацияпреждевременныхродовпогестационномусроку(А.И.Хазанов, 1987):- I степень - 37-35 недель;- II степень – 34-32 недели;- III степень – 31-29 недель;- IV степень – 28 недель и менее;2) классификация недоношенных детей в соответствии с величиной массы тела - согласно приказу Минздрава России №318 от 04.12.92 рекомендованаследующая терминология: все дети с массой тела < 2500 грамм - это новорожденные с малой массой.
Среди них выделяют следующие группы:- 2500-1500 грамм - дети с низкой (малой) массой тела при рождении (НМТ);- 1500-1000 грамм - дети с очень низкой массой тела (ОНМТ);- 1000 грамм - дети с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ)[199, 200].Приведенные классификации недоношенных детей в соответствии сосроком гестации и массой тела аналогичны таковым в мировой педиатрическойпрактике.
Как правило, большей степени недоношенности соответствует меньшая масса тела при рождении. Младенцы, рожденные до 32 недели беременности (III и IV степень недоношенности), имеют низкую (до 1500 грамм) и экстремально низкую (до 1000 грамм) массу тела при рождении. В процентномотношении в России недоношенные с низкой массой тела при рождении составляют приблизительно 0,48%, а с экстремально низкой массой – около 0,3% от общего числа недоношенных детей [62, 66, 161].21По мнению Шабалова Н.П. (2009), использование ранее существовавшейв отечественной литературе классификации недоношенности по степеням нецелесообразно, ибо разделение детей на группы по массе тела не отражает истинной степени недоношенности (масса тела может не соответствовать срокугестации).
Среди недоношенных детей в 18,6-25 % случаев встречается задержка внутриутробного развития по асимметричному и симметричному типам.Кроме того, известно, что в группе детей с массой тела при рождении менее2500 грамм каждый третий - доношенный новорожденный (Дементьева Г.М.,2000).Поэтому в настоящее время при постановке диагноза «недоношенный новорожденный» - указывается срок беременности в неделях, на котором произошли данные роды (гестационный возраст новорожденного), как основнойклинический параметр состояния его органов и систем, а также соотношениемассы тела к сроку гестации, которая может классифицироваться как соответствующая, большая или малая для данного гестационного возраста (ШабаловН.П., 2009)[61, 209].1.2.Частота преждевременных родов и выживаемость недоношенных детейЧастота невынашивания – в разных странах различна. В Швеции она соответствует 6%, в США – 13 %, в развивающихся странах еще больше - в Малазии– 20%.
Младенцы, рожденные до 32 недель гестации, оставляют около 15% от числа недоношенных детей – это приблизительно 2% от всех беременностей. Количество преждевременных родов в популяции остается постоянным.Однако в последние годы отмечается некоторое снижение процента преждевременных родов в Англии и Швеции, а в Канаде напротив их увеличение [417,344].В исследовании Broek N., 2005, приводится информация по Южной Африке, в частности, Малавии и Мозамбику, где частота преждевременных родовсоставила 22 и 15%, соответственно [256].22По данным исследования, проведенного Blencowe H., 2012, среди 184 стран,число преждевременных родов варьирует в диапазоне 5-18%. При этом выделено10 стран с наибольшим уровнем преждевременных родов: Индия -3 519 100;Китай -1 172 300; Нигерия - 773 600; Пакистан - 748 100; Индонезия - 675 700;США - 517 400; Бангладеш: 424 100; Филиппины - 348 900; Конго - 341 400;Бразилия - 279 300, а так же 10 стран с наибольшим уровнем преждевременныхродов на 100 живорожденных младенцев: Малави –18,1%; Коморос – 16,7 %;Конго – 16,7%; Зимбабве – 16,6%; Экваториальная Гвинея – 16,5%; Мозамбик –16,4%; Габон – 16,3%; Пакистан – 15,8%; Индонезия - 15,5%; Мауритания 15% [253].По данным Информационного обзора (бюллетень) ВОЗ от ноября 2016 годаиз 65 стран, предоставляющих надёжную, выверенную отчётность по деторождаемости тенденция к росту числа преждевременных родов за последние 20 лет,отмечена в 62-х странах [82].Этот факт можно связать, в том числес внедрением ультразвуковых методов в акушерскую практику – в результате увеличилось количество недоношенных и уменьшилось количество переношенных детей, так как срок гестациисчитается наиболее точно [330].Кроме того, на рост процента невынашивания влияют такие факторы какиндуцирование родов по медицинским показаниям, многоплодная беременность, экстракорпоральное оплодотворение.
Среди возможных причин так же:увеличение материнского возраста и сопутствующие проблемы здоровья (такиекак сахарный диабет, артериальная гипертензия), рост многоплодия при использовании вспомогательных репродуктивных технологий, а также измененияакушерской практики, в частности, увеличение численности оперативныхпреждевременных родов. Следует заметить, что под действием этих факторовпроисходит рост числа недоношенных детей в целом, но процент детей, рожденных ранее 31 недели, остается постоянным в популяции [90].23Таким образом, в течение последних 40 лет частота преждевременныхродов во всех странах меняется мало и составляет около 10 % от числа всехродившихся детей, несмотря на широкое внедрение превентивных мер в отношении невынашивания.Однако в последние десятилетия прогрессивно увеличивается выживаемость детей с весом при рождении от 501 до 1500 грамм, так по данным Mohamed et al.
(2010), США, в 1988 году она составляла 74%, а к началу 2000-хвыросла до 85,6% [424].Повышение выживаемости - снижение смертности среди глубоконедоношенных детей стало возможным благодаря значительному усовершенствованию методов выхаживания за последние двадцать лет [290, 291]. По данным Liuet al. (2006), в Австралии в период с 1992 по 2002 год смертность детей с массой тела при рождении менее 1000грамм снизилась с 39,4 до 25% [400]. Mercieret al.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
