Диссертация (1139699), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Например, у ребенка с удовлетворительными показателями соматического статуса, могут быть стабильные показатели функциидыхания и сердечно - сосудистой системы, положительная весовая кривая, прирост показателей психомоторного развития, мышечный тонус и безусловныерефлексы в соответствие сроку гестации. Другими словами, на момент осмотрау него нет клинических проявлений нарушения функции поврежденных внутренних органов. Однако параметры этого пациента не соответствуют общепринятым показателям для доношенных сверстников (недоношенный с гестационным возрастом 25 недель в 4 месяца жизни выглядит как незрелый новорожденный с явлениями угнетения центральной нервной системы на фоне гипотрофии). И в действительности такой ребенок заслуживает повышенногомедицинского внимания, оценки состояния по особой системе, проведенияфункционального обследования, длительной беседы с родителями для разъяснения особенностей состояния здоровья и ухода, что сопряжено с огромнымизатратами рабочего времени медицинских работников, интенсивным использованием лабораторно - диагностической базы и материальных ресурсов лечебно - профилактического учреждения.
Этому ребенку нельзя поставить диагноз здоров, так как он будет таковым только на момент осмотра относительно своего гестационного возраста (в данном случае - 24-25 недель!)[89].С другой стороны, в данном случае с позиции МКБ10-го пересмотра вообще не существует диагноза после преодоления возрастного критерия состояний перинатального периода, указанного в разделе «Р» (в 4 месяца жизни, согласно предлагаемой логике, уже нельзя учитывать экстремально низкую массу при рождении).Все это приводит к тому, что при работе с детьми, родившимися недоношенными, врач вынужден «притягивать» удобную формулировку патологии иподгонять заключение под определенный стандарт.
Установленный таким об-63разом «диагноз» будет требовать проведения соответствующего лечения и обследования, которые не всегда нужны пациенту.Подобная проблема стоит перед врачами системы последующего наблюдениямногих стран [380, 443]. На этом основании был выбран формат, при котором врач описывает синдромокомплекс фактически присутствующий у недоношенного ребенка в режиме реального времени с учетом гестационного возраста, дает соответствующие рекомендации по питанию, развитию, коррекциидефицитных состояний и отклонений в развитии. Оплата при этом возможнапо факту осмотра недоношенного ребенка [119].Другими словами, ведение ребенка, рожденного недоношенным, в течение первых трех лет жизни (по достижении среднего возраста сравнения показателей развития с доношенными сверстниками) должно определяться отдельным пунктом в системе оплаты, в том числе из фондов обязательного медицинского страхования.В настоящее время внедрение стандарта оказания медицинских услуг врамках обязательного медицинского страхованияпривело к тому, что дети,которые родились недоношенными, не выделяются в особую педиатрическуюгруппу пациентов повышенной клинико - диагностической сложности и, по –прежнему, обслуживаются в детских поликлиниках.
Последнее ограничиваетшансы на качественное наблюдение и статистический учет заболеваемости. Этапроблема усугубляется тем, что наблюдение за развитием и созреванием ребенка в настоящее время не является в принципе страховым случаем [90].Анализ планово-нормативных и финансовых данных по медицинской помощикак в стационарных, так и амбулаторных условиях, согласно существующим рекомендациям Министерства Здравоохранения, доказывает необходимость доработки планово-нормативных правовых документов в соответствие спотребностью детей, родившихся недоношенными, в динамике развития коечного фонда, ликвидации противоречий в величинах норм труда, приводимых вПисьме № 11-9/10/2-9388 и рекомендуемых в порядках определения структуры64групп заболеваний по уровням при разработке коэффициентов затратоемкостипо КПГ [216,217].Таким образом, единый научный подход к организации отделений специализированного медицинского наблюдения может стать основойсозданияразличных вариантов системы абилитации детей, родившихся недоношенными, в зависимости от материально-технических возможностей лечебно - профилактического учреждения с учетом региональных особенностей, будет способствовать реализации ресурсосберегающих технологий в медицине с учетомсуществующих проблем общественного здоровья [155, 190].Особенности планово - нормативных и финансовых показателей медицинской помощи в России в современных условиях.
В своем выступлении Министр Здравоохранения Скворцова В.И. осветила политику правительства РФ,направленную на развитие ресурсосберегающих технологий и повышение интенсивностиработыбезснижениякачествамедицинскойпомощи[173,190,192].Для повышения финансовой эффективности программы государственныхгарантий оказания медицинской помощи в Российской Федерации в 2013 г.были введены нормативы профилактической, неотложной и паллиативнойслужбы.Классически стандартизация медицинских услуг основывается на следующих системных принципах: адекватности используемых приемов при установлении диагноза и выборе лечебных мероприятий - полноты набора и последовательности их выполнения; временной связи (синхронизации работ) и эффективности в прохождении цикла (выполнение требований с учетом имеющихся ресурсов); оптимальности в выполнении функций каждой стадии (О.П.Щепин, 1997) [211, 212].В свете представляемой проблемынеобходимо четкое определениеструктуры, штатного обеспечения и методологии подхода к организации сопровождения недоношенных детей после выписки из неонатального стациона-65ра с учетом сложности постановки клинического диагноза в условиях реформирования оказания медицинской помощи, изменения планово - нормативныхи финансовых показателей в современных условиях в Российской Федерации [183].Согласно указанным нормативным документам наиболее часто помощьнедоношенным детям в современных условиях оказывается в рамках утвержденных рекомендаций по профилям неонатологии, неврологии, пульмонологии, нейрохирургии, педиатрии.
При этом отсутствуют стандарты с поправкой,как на преждевременной рождение, так и на сложность лечебно - диагностических процедур [177]. Противоречивы рекомендации по нормам численности нагрузки на одну должность врача и среднего медицинского работника (согласноданным Письма МЗ РФ «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказаниягражданам медицинской помощи на 2015 г и на плановый период 2016- 2017 г »от 12.12.2014 № 11-9/10/2-9388).Все это создает большие трудности при внедрении в практику здравоохранения проведения расчетов численности медицинских работников в конкретных медицинских организациях в различных регионах РФ при выполненииприказа Минздрава России от 26.06.2014 № 322 «О методике расчета потребности во врачебных кадрах» при организации «катамнестического», постнеонатального сопровождения и абилитации детей, рожденных недоношенными.Таким образом, качественное оказание медицинского сопровожденияпоследних в предлагаемых условиях возможно только при изменении технологиилечебно-диагностического процесса: показателей плановой обращаемости, отбора на госпитализацию, замене стационарного этапа другими вариантами помощи.
Однако плановые нормативы первичной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, не устанавливаются с 2012 г ни в посещениях, ни в обращениях в связи с заболеванием. Существуют только планово нормативные данные по посещениям с профилактической целью [215, 216]. Всвязи с этим, сравнение объема стационарной помощи с плановыми показате-66лями медицинской помощи, в амбулаторных условиях не представляется возможным.Несмотря на то, что в рекомендациях 2014 года значительно расширенперечень заболеваний, выделены группы детских болезней, упоминание о сопровождении детей, рожденных недоношенными, в них полностью отсутствуют. В тексте документа указано, что субъект РФ может самостоятельно определять способ оплаты специализированной помощи: на основе КПГ или КСГ.Однако в свете оказания помощи пациентам, рожденным ранее срока не определенны критерии для выбора оплаты согласно перечню заболеваний, которые могли бы быть включены в тот или иной профиль с обязательным выделением прочих заболеваний с соответствующим коэффициентом и структурой[217].
Следовательно, требуется устранение методологических ограничений постнеонатального сопровождения детей, рожденных недоношенными, в условиях современной реформы здравоохранения в Российской Федерации.Таким образом, обзор литературы демонстрирует положительное влияниеспециализированного медицинского вмешательствана показатели здоровья икачество жизни ребенка, рожденного раньше срока - для большинства выживших недоношенных детей длительное сопровождение, безусловно, способствует значительному улучшению исходов развития [126, 166,218, 219].Вместе с темпротиворечия в отношении краткосрочного (к 3-м годам) исреднесрочного (к 8-ми годам) исхода познавательного развития, оценка неврологического и соматического состояния, вопрос интенсивности и длительностимедицинского вмешательства (лекарственной и кенезио -терапии, развивающих упраженений), экономическая эффективность существующих методик определяют актуальную научно-практическую задачу современной педиатрии.Многолетний клинический опыт Центра коррекции развития недоношенных детей, подкрепленный мировыми научными данными, свидетельствует впользу создания доказательно-обоснованной программы сопровождения этихпациентов в рамках междисциплинарного подхода.67Глава 2.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ2.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
