Диссертация (1139699), страница 15
Текст из файла (страница 15)
В клиническом анализе крови, выполненном «ручным» методом, отмечали снижение концентрации гемоглобина – Hb (менее 110 г/л), количества эритроцитов (менее 3,8× 10 12/л), цветовогопоказателя (менее 0,85), нормальное значение или увеличение СОЭ (более 10–12 мм/ч), сниженное или нормальное количество ретикулоцитов (10–20‰),морфологические изменения эритроцитов – анизоцитоз и пойкилоцитоз. Таким85образом, выявляли микроцитарную, гипохромную, нормо - или реже гипорегенераторную анемию.В клиническом анализе крови, выполненном на автоматическом гематологическом анализаторе учитывались: средний объем эритроцита – MCV (менее 80фл), среднее содержание Hb в эритроците – MCH (менее 26 пг), средняя концентрация Hb в эритроците – MCHC (менее 320 г/л), повышается степень анизоцитоза эритроцитов – RDW (более 14%).Контроль показателей красной крови (уровень Нв, ЦП, эритроциты) недоношенным детям после выписки из отделений выхаживания проводили в 3, 6и 12 месяцев, затем 2 раза в год; в случае выявлении анемии – через 10 дней после начала лечения, затем 1 раз в месяц до стабилизации показателей гемограммы.В биохимическом анализе крови ориентировались на снижение концентрациисывороточного железа – СЖ (менее 12,5 мкмоль/л), коэффициента насыщениятрансферрина железом – НТЖ (менее 17%), концентрации сывороточного ферритина – СФ (менее 30 нг/мл или мкг/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки – ОЖСС (более 69 мкмоль/л).Для оценки обменных процессов, функции печени и почек проводилось определение содержания общего белка, креатиннина, С-реактивного белка (CRP),электролитов (К, Na, Са, Р), активности ферментов – щелочной фосфатазы(ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АсТ), аланинаминотрансферазы (АлТ),Для оценки функции мочевыделительной системы всем детям проводилсяклинический анализ мочи.Определение газов крови и кислотно-основного состояния (КОС) проводилось на аппарате Compact 1 Blood Gas Analyzer (Roche Diagnostics, Швейцария)детям с бронхолегочной патологией.
Анализировались PaO2, PaCO2, SaO2, рН,ВЕ вартеризированной капиллярной крови. Помимо лабораторного методаоп-86ределения PaO2, проводился динимический транскутанный контроль SatO2 методом пульсоксиметрии.У пациетов с обострениями БЛД и симптомами хронической дыхательной недостаточности оценка степени ее тяжести проводилась на основанииунифицированной классификации [12] (таблица 4).Таблица 4 - Классификация дыхательной недостаточности по степеням тяжестиСтепеньНормаIIIIIIPaO2 мм.рт.ст.≥ 8060 – 7940 – 59< 40SaO2 %≥ 9590 – 9475 – 89< 75Таким образом, у всех пациентов оценивали:- клинико-анамнестические данные;- антропометрические показатели при рождении, ежемесячно в первые 12месяцев скорригированного возраста и ежегодно за срок наблюдения;-показатели клинических (осмотр педиатра, невролога, окулиста, хирурга,ортопеда), функциональных и лабораторных методов исследования (клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, НСГ, ЭЭГ, ЭХО-КГ,УЗИ органов брюшной полости, почек, надпочечников, мочевого пузыря, тимуса и щитовидной железы, тазобедренных суставов, отоакустическая эмиссия);- наличие соматических, неврологических, ортопедических и офтальмологических заболеваний;- наличие обследования, терапии, госпитализаций в сравнении тактикимедицинского сопровождения в специализированном Центре для детей, рожденных недоношенными и других ЛПУ;У ряда пациентов проводилась оценка дополнительных обследований:- показателей газов крови (PaO2, PaCO2, SaO2);- пульсоксиметрия;- ренгенологическое обследование органов грудной клетки;87- мультиспиральной КТ легких;- МРТ и КТ головного мозга;- осмотра пульмонолога, генетика, сурдолога, кардиолога.Дети поступали для наблюдения в Центр коррекции развития недоношенных детей в среднем в 4 месяца жизни (3,4±1,5 месяца).
Пациенты IA группы в период наблюдения с 1997-2007 г на 1-м году жизни осматривались каждый месяц, на 2-м году 1 раз в три месяца, на 3-м году – 1 раз в 6 месяцев. Накаждом приеме проводилась стандартная педиатрическая оценка ребенка с анализом показателей физического развития, соматического и неврологическогостатуса и навыков психомоторного развития по шкале КАТ-КЛАМС, проводились осмотры офтальмолога, нейросонография, каждые 2 месяца проводилоськардиологическое обследование, включающее ЭКГ, ЭХО-КГ и холтеровскоемониторирование. ЭЭГ, клинические анализы крови и мочи повторялись каждве три месяца.
При постулении проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, тазобедренных суставов, тимуса - далее по показаниям в зависимости от выявленной патологии.Пациенты IВ группы (2008-2015г) наблюдались педиатром каждые 2 месяца с оценкой физического и психомоторного развития, неврологического исоматического статуса на первом году, каждые 6 месяцев на 2 и 3 году жизни.При первом осмотре проводилась НСГ, УЗИ тазобедренных суставов, осмотрглазного дна, на втором визите проводилась оценка клинического анализа крови, НСГ, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭХО-КГ.Сроки проведения функциональных и лабораторных методов исследования указаны в Схемахнаблюдения ребенка, родившегося недоношенным,представленных в главе 5 (раздел 5.1).882.2.4.
Клинико-фармакоэкономический анализ и его обоснованиеФармакоэкономикой называется медицинская наука, определяющая возможность эффективного использования ресурсов и средств здравоохранения.Ее основным инструментом является комплексный клинико-экономическийанализ сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики,диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение.
Методология клинико-экономического анализа применима к лекарственным (фармакоэкономика) и нелекарственным способам лечения, методам диагностики, профилактики и реабилитации для определенияэкономической целесообразности их использования. Объектами изучения фармакоэкономики являются безопасность и эффективность медицинских вмешательств, а также экономические затраты на их проведение [33]. Согласно определению, приведенному в Отраслевом стандарте «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (Приказ МЗ РФ №163 от 27.05.02) клиникоэкономический анализ становится важнейшим инструментом управления качеством медицинской помощи, так как позволяет соотнести клинические результаты с затратами, найти пути оптимизации, а нередко и уменьшения затрат, позволяет более рационально перераспределить ресурсы для удовлетворения потребности пациентов в медицинской помощи.Это определило дизайн исследования и оценки эффективности, безопасности и фармакоэкономического анализа методологии у наблюдавшихся детей.Для изучения сравнительной экономической эффективности постнеонатальногосопровождения проводился расчет прямых медицинских затрат на амбулаторном и стационарном этапах за период исследования (36 месяцев).89К прямым медицинским затратам были отнесены все расходы, связанные с оказанием медицинской помощи, включающие следующие показатели.1.
Стоимость терапии – всех медикаментозных препаратов, используемыхна амбулаторном и стационарном этапах в связи с обстрением бронхолегочнойдисплазии, нарушениями физического и психомоторного развития, анемии, рахита. Стоимость лечения препаратами (ампулы/таблетки) на прием умножалина число доз, принятых за время наблюдения. При расчете стоимости и объемовпрепаратов учитывались данные инструкций фирм-производителей препаратово сроках хранения открытых флаконов.Закупочная стоимость препаратов определялась по Фармацевтическомубюллетеню как среднее по трем прайс-листам фирмы-дистрибьютера («Столичные аптеки»), представленным в сети Интернет на момент середины срокаисследования.2. Оценка затрат на госпитализацию одного больного с учетом всех возможных расходов (плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств; расходы на содержание пациента; стоимость профессиональных медицинских услуг и др.) представеляет значительные сложности.
Поэтомуиспользовался более упрощенный подход к оценке затрат – определение стоимости койко-дня в детском стационаре по базовому тарифу цен системы ОМСг. Москвы на момент середины срока исследования.3. Затраты на амбулаторные визиты. Обращения пациентов за помощью кпедиатру, пульмонологу, кардиологу, ортопеду, хирургу, генетику, ЛОР и т.д.
всвязи с обострениями заболевания, а также запланированные в рамках проведения исследования (ежемесячные) осмотры пульмонологом расценивались какамбулаторные визиты. Стоимость амбулаторной и оказываемой в рамках дневного стационара помощи рассчитывали, исходя из стоимости консультаций поутвержденным тарифам.4. Затраты на обследования, которые включали у наблюдавшихся больных общий анализ крови, мочи, рентгенографию грудной клетки в прямой про-90екции, исследование газов крови, определение антител к M.pneumoniae,M.hominis, C.trachomatis, C.pneumoniae, ЦМВ, ВПГ I типа, ЭКГ, Эхо-КГ, НСГ,ЭЭГ, а также обязательные у госпитализированных детей обследования.Источником информации о стоимости медицинских услуг были нормативные документы Департамента здравоохранения совместно с МосковскимФондом обязательного медицинского страхования, которыми утверждены тарифы ОМС на оказываемые медицинские услуги и медико-экономическиестандарты по нозологическим формам заболеваний (совместный приказ Департамента здравоохранения г.