Диссертация (1139699), страница 19

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 19)

Перераспределение финансов внутри группу детей специализированногоЦентра показало снижение затрат на госпитализацию (-38279,70 руб.), консультации специалистов (-29509,20 руб.), симптоматическую лекарственную терапию (-3625,70 руб.), в то время как увеличение затрат на амбулаторное обследование (+3714,94) и специализированные смеси для вскармливания (+6617,65руб.) – свидетельствует о более рациональном использовании амбулаторногозвена ЛПУ.112Известно, что детская поликлиника – основное учреждение по оказаниюлечебно-профилактической помощи детям.

По категорийности (мощности) выделяют 5 видов поликлиник (от 1-ой - 800 посещений в день до 5-ой - 150 посещений в день). По данным Департамента Здравоохранения г. Москвы с 20082015 г - в среднем в год в одну детскую поликлинику поступает 834,58±246,37новорожденных детей, из них: 12,1±4,2, рожденных с массой тела менее 1500грамми50,4±7,8,рожденныхсмассойтела1500-2000грамм(http://moscow.gks.ru). Вполиклиникес детскимнаселением 10 500 человек - 10участков. Следовательно, под наблюдением участкового врача находится неболее 1 ребенка первого года жизни, рожденного глубоконедоношенным, чтоне позволяет накапливать достаточного опыта клинически наблюдений. Длявыполнения должностных обязанностей в штатном расписании выделяется вдень 3 часа приема с нагрузкой 16-18 человек, то есть на прием одного пациента отводится не более10 минут.

Этого времени может быть достаточно лишьдля решения одного вопроса, например, оценки соматического статуса, соформлением направления в консультативно - диагностический центр или стационар. Подобное положение дел привело к тому, что в практической педиатрии активно используется тактика раздельной курации недоношенных детей педиатрами и «узкими» специалистами, что было представлено выше (таблица 13).Полученные данныепозволилисформулировать следующие проблемымедицинского сопровождения детей, рожденных недоношенными, в амбулаторно-поликлинической сети:1)отсутствие критериев оценки состояния ребенка и его оценки в со-ответствие со скорригированным возрастом;2)отсутствие стандарта, сроков и показаний к проведению обследова-3)отсутствие критериев эффективности проведения абилитационныхний;мероприятий в динамике наблюдения;1134)разобщенность тактики оценки и рекомендаций различных специа-листов, сопровождаемая полипрагмазией;5)продолжительность приема ребенка, родившегося недоношенным,не позволяющая выполнить необходимый объем обследований, регистрациюполученных данных и их анализ, провести консультирование родителей.Поэтому, несмотря на возможную теоретическую осведомленность участковых педиатров по вопросам развития и контроля состояния ребенка, рожденного недоношенным - отсутствие «потока» подобных пациентов ограничивает применение полученных знаний на практике, особенно в рамках отведенного на прием времени.

Следовательно, качественное оказание медицинскойпомощи детям, родившимся недоношенным, возможно только при созданииспециализированной службы в рамках общей педиатрии раннего возраста.Для подтверждения этого проведен анализ показателей заболеваемости к12 месяцам скорригированного возраста детей, рожденных недоношенными, взависимости от тактики медицинского сопровождения.3.4. Анализ показателей заболеваемости к 12 месяцамскорригированного возрастаПроведен анализ заболеваемости детей группы IА (1997-2007 гг), N=1160,подгруппы IВ1 (2008-2015 гг), N=1411(тактика выхаживания - традиционная вгруппе IА и современная в подгруппе IВ1 в неонатальном периоде; далее вседети наблюдались в специализированном Центре) и подгруппы IВ2 (2008 –2015 гг), N=289 - в неонатальном периоде получали современную тактику сопровождения и наблюдались в детской поликлинике с момента выписки изстационара до 12 месяцев скорригированного возраста.Динамика заболеваемости наиболее часто приводящей к инвалидизации,ограничению жизнедеятельности и социальной адаптации ребенка к 12 месяцам114скорригированного возраста в зависимости от тактики медицинского сопровождения в неонатальном периоде представлена в таблице 16.Таблица 16 - Сравнительный анализ уровня заболеваемости детей, рожденныхнедоношенными, в зависимости от года рождения - 1997-2007 гг (группа IА) и2008-2015 гг (группа IВ1) к 12 месяцам жизни скорригированного возраста(абс.%)НозологияЗадержка психомоторного развитияСиндром двигательных нарушенийгруппа IА,N= 1411213(18,4%)320(27,6%)подгруппаIВ1,N= 1160240(17,0 %)134(9,5%)СимптоматическаяэпилепсияРетинопатияI -II стадии36(3,1%)601(51,8%)38(2,7%)686(48,6%)РетинопатияIII -V стадииБронхолегочная дисплазияОбструктивный бронхитОРВИ более 3 раз загодАнемия недоношенных средней степениРахит II степениГипотрофия92(7,9%)565(48,7%)181(15,6%)273(23,5%)160(13,8%)233(20,1%)358 (30,9%)Госпитализация362 (31,2%)58(3,4 %)395(23,2%)197(12,2%)261(18,5%)214(12,6 %)321(18,9 %)385(27,3 %)412(29,1%)Р>0,050,0001>0,05>0,050,0010,001>0,050,045>0,05>0,050,045>0,05N – количество элементов в выборке; Р –уровень статистической значимости (при р ≤0.05 – гипотеза о равенстве отклоняется, т.е не равны;при р>0.05 гипотеза о равенстве не отвергается, т.е.

равны)115Анализ данных показал отсутствие различий частоты ретинопатии недоношенных I-II стадии и симптоматической эпилепсии (у всех пациентов ссудорогами - выявлена ПВЛ) у детей различных периодов наблюдения в специализированном Центре, что характеризовало у них глубину морфо - функциональной незрелости. При этом статистически значимое снижение двигательных нарушений (в 3 раза – с 27,6 в группе IА до 9,5 % в подгруппе IВ1),бронхолегочной дисплазии (в 2 раза – с 48,7 до 23,2 %), ретинопатии недоношенных III - V стадии (в 2 раза - с 7,9 до 3,4 %), бронхолегочной дисплазии (в 2 раза - с 48,7 до 23,2 %), частоболеющих детей (в 1,2 раза - с 23,5 до18, 5%), гипотрофии (в 1,3 раза - с 30,9 до 27,3 %) в более поздний периоднаблюдения (подгруппа IВ1, 2008-2015 г) отражало достижения современныхтехнологий неонатального выхаживания.Для оценки эффективности медицинского сопровождения в постнеонатальном периоде был проведен анализ заболеваемости детей, наблюдаемых вспециализированном Центре - подгруппа IВ1(2008 – 2015 г), N= 1411 и в детских поликлиниках - подгруппа IВ2 (2008 – 2015 г), N=289.

В результате которого, было выявлено статистически значимое снижение задержки психомоторного развития (в 1,7 раза - 17,0 % в специализированном Центре и 28,4% в детских поликлиниках), симптоматической эпилепсии (в 1,5 раза – 2,1%и 3,2%), обструктивного бронхита (в 2 раза - 12,2% и 24,9 %), ОРВИ более 3раз за год (в 1,4 раза - 18,5% и 25,3%), анемии недоношенных средней и тяжелой степени (в 1,5 раза - 12,6 % и 18,1 %) (таблица 17),116Таблица 17 - Сравнительный анализ уровня заболеваемости детей, рожденных недоношенными, к 12 месяцам жизни скорригированного возраста, в зависимости от тактики выхаживания в специализированном Центре (подгруппа IВ1) и детских поликлиниках (подгруппа IВ2), абс.%НозологияЗадержка психомоторного развитияСиндром двигательных нарушенийСимптоматическая эпилепсияРетинопатияI -II стадииРетинопатияIII -V стадииБронхолегочнаядисплазияОбструктивныйбронхитОРВИ более 3раз за годАнемия недоношенных среднейстепениРахит II степениГипотрофияГоспитализацияподгруппа IВ1N = 1411240(17,0 %)134(9,5%)подгруппа IВ2N= 28982(28,4%)28(2,1%)686(48,6%)58(3,4 %)395(23,2%)197(12,2%)261(18,5%)214(12,6 %)37(12,7%)9(3,2%)145(50,2%)15(5,3%)57(19,8%)72(24,9%)73(25,3%)52(18,1%)321(18,9 %)385(27,3 %)412(29,1%)79(27,2%)126(43,5%)176 (61%)Р0,0010,0010,045>0,050,0010,0010,0010,0010,0010,0010,0010,001N – количество элементов в выборке; Р –уровень статистической значимости (при р ≤0.05 – гипотеза о равенстве отклоняется, т.е не равны;при р>0.05 гипотеза о равенстве не отвергается, т.е.

равны)рахита 2 степени (в 1,5 раза - 18,9 % и 27,2 %), нарушения питания (в 1,6 раза 27,3 % и 43,5 %), сроков госпитализации (в 2 раза - 29,1 % и 61 %) у детей специализированного Центра (р< 0,05).117Следовательно, улучшение показателей заболеваемости на фоне раннейцеленаправленной абилитации: развивающего ухода, рационального вскармливания, кинезиотерапии, индивидуального подхода к назначению ноотропнойтерапии под контролем ЭЭГ, профилактике и лечению рахита, анемии, ОРВИ,обструктивного бронхита - в условиях специализированного Центра демонстрирует эффективность и значимость систематики последующего наблюденияпо предлагаемой методологии (глава 4).Для подтверждения полученных результатов была проведена оценка динамики обострений бронхолегочной дисплазии у детей, рожденных недоношенными, в зависимости от тактики медицинского сопровождения.Для сравнения было выбрано 67 детей (гестационный возраст 28,9±2,5недель, масса тела при рождении 1199±293,8 грамм), которые наблюдались вспециализированном Центре – группа IIA, и 50 пациентов (срок гестации30,4±2,7 недель, масса тела при рождении 1287±174,6 грамм) из детских поликлиник – группа IIB в период наблюдения с 2008 по 2015 г (таблица 18).Дети обеих групп находились на ИВЛ более 3-х дней, были зависимы отдополнительного кислорода более 28 суток (в 47,2 % в группе IIIA и в 46,4 % вгруппе IIIВ, р>0,05).

У пациентов с классической формой (сурфактант при рождении не вводился – в 47,2 % и 46,4 %, соответственно) и новой формой(сурфактант при рождении вводился - в 52,8% и 53,6%,) БЛД отмечалась вобеих группах в равной степени, р>0,05. В дальнейшем у детей с легкой степенью БЛД (в 49,4% в группе IIA и в 54,2% в группе IIВ, р<0,05) отмечались физикальные изменения в легких (крепитирующие хрипы, жесткое дыхание) нафоне ОРЗ, усиление сосудистого рисунка и вздутие грудной клетки по даннымрентгена; при средне тяжелых формах (в 47,9% в группе IIA и в 45,8% в группеIIВ, р>0,05) - одышка и сухие хрипы в легких, усиливающиеся при физическойнагрузке и присоединении ОРЗ, по данным рентгена – вздутие грудной клетки,локально - фокусы повышения прозрачности, отдельные участки пневмосклероза.118Таблица 18 - Сравнительная характеристика больных БЛД недоношенных, находившихся под наблюдением в специализированном Центре (группа IIA) идетской поликлинике (группа IIВ), M±S, абс.%гестационный возраст,нед.масса тела при рождении, граммИВЛ(FiO2>40%, высокое PIP)> 3 сутокдополнительный кислород > 28 сутоксурфактант при рожденииклассическая формановая формалегкаясреднетяжелаятяжелаялегочная гипертензиябронхиальная астмаэпизоды обостренияБЛДИНДП 3 и > раз за годгруппа IIA, N=6728,9±2,5группа IIВ, N=5029,4±2,4Р>0,051199±293,81287±174,6>0,0532(47,2%)23 (46,4%)>0,0532(47,2%)23 (46,4%)>0,0535 (64,2%)27 (58,7%)< 0,0532(47,2%)35 (52,8%)33(49,4%)32 (47,9%)2(2,7%)1 (1,5%)3 (4,5%)38 (56,1%)23 (46,4%)27 (53,6%)27(54,2%)23 (45,8%)006 (12%)34 (68,2 %)>0,05>0,05< 0,05>0,05< 0,05< 0,05< 0,050,00142 (62,7%)38 (75,1%)0,001Больные с тяжелой формой БЛД (2,7 % – у них отмечалась одышка в покое;эпизоды бронхообструкции при ОРВИ и без на фоне гипотрофии (масса тела <10Ц), признаки гипоксемии (SaO2 < 75 %; PaO2 < 40буллы,мм рт ст); эмфизема,пневмосклероз по данным рентгена симптомы«дерева в почках»,«воздушной ловушки» по данным КТ легких) и легочной гипертензией (1,5 % у них кроме признаков тяжелого течения БЛД по данным ЭКГ - выявляласьсинусовая тахикардия - с ЧСС 200-207 уд/мин, повышение электрической активности правого желудочка, по данным ЭХО-КГ - расширение правого предсердия, гипертрофия правого желудочка, расширение главной легочной артерии, увеличение степени регургитации на клапане легочной артерии, изменениеконфигурации межжелудочковой перегородки) былитолько в группеIIA,119бронхиальная астма была диагностирована - 4,5 % в группе IIA и в 12 % вгруппе IIВ, р<0,05.

Характеристики

Список файлов диссертации