Диссертация (1139699), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Представленные данные свидетельствуют о том, что среднетяжелые и тяжелые формы БЛД встречались чаше у детей группы IIA.В зависимости от постнеонатального сопровождения был проведен анализ течения бронхолегочной дисплазии и тактики терапии.Дети, наблюдаемые в Центре, получали следующее медицинское сопровождение: осмотр с определением степени тяжести заболевания, оценкой показателей пульсоксиметрии (PaO2 ≤80 мм.рт.ст., SaO2 ≤95 %), частоты дыхания исердечных сокращений при наличии жалоб (одышка, кашель) или 1 раз в двамесяца при плановом обращении. Для исключения врожденного порока сердца,косвенных признаков легочной гипертензии (ЛГ) - 1 раз в 6 месяцев или 1 раз вмесяц при выявлении ЛГ проводилось ЭКГ, ЭХО-КГ. Контроль анемии с помощью клинического анализа крови – 1 раз в 6 месяцев, при выявлении признаков воспаления 1 раз в 10 дней до их исчезновения.
Рентген органов груднойклетки проводился при наличии выраженных признаков нарушения дыхания. У3-х детей (4,5%) с эпизодами бронхообструкции, клиническим проявлениематопии, отягощенным по БА семейным аллергоанамнезом, уровнем аллергенспецифических IgE-антител к основным классам аллергенов (включая бытовые,пищевые, пыльцевые, грибковые) методом иммуноферментного анализа (ИФА)не ниже второй степени и повышение уровня общего иммуноглобулина Е быладиагностирована бронхильная астма.Дети с БЛД наблюдались как в ремиссии, так и при обострении заболевания. При обострении на госпитальном этапе детям назначалась бронхолитическая (эуфиллин в/в, per os, бронхолитики через небулайзер), противовоспалительная (глюкокортикоиды (преднизолон) парентерально ииингаляционно(будесонид), диуретическая (лазикс в/в, верошпирон peros), инфузионная терапия, а также другие средства для лечения и коррекции сопутствующих заболеваний.120С учетом установленной этиологии обострений назначалась специфическая антибактериальная терапия: при микоплазмозе, хламидиозе - макролиды,при пневмоцистозе – ко-тримоксазол, пневмококковой инфекции - пенициллины.На амбулаторном этапе ведения ситуационно при ОРЗ, обострении заболевания всем детям со среднетяжелой и тяжелой формой БЛД назначалась терапия ингаляционными глюкокортикостероидами и бронхолитиками.
Пациентыс тяжелой ХРН (2 детей (2,6 %)) получали кислородотерапию на дому с помощью концентратора кислорода в течение 1-6 мес. (в среднем 5,86 ± 2,12 мес.). 1ребенок с ЛГ получал терапию капотеном (1,5%) и по жизненным показаниям силденафилом. Все дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами БЛД (56,7%) и БА (4,5 %) консультировались пульмонологом.
В случае диагностики изменений по данным ЭКГ и ЭХО-КГ (4,5 %) - консультировались кардиологом.Всем детям с целью профилактики РСВ–инфекции проводилось введение паливизумаба, заболеваний вызванных Streptococcuspneumonia - вакцин Превенар, Синфлорикс и Hemofilus influence введение вакцин Пентаксим, ИнфанриксГекса, Акт Хиб, Хиберикс. Тактика ведения – преимущественно амбулаторная.Дети, наблюдаемые в детских поликлиниках, получали следующее сопровождение: осмотр педиатра и пульмонолога 1 раз в месяц, контроль показателей клинического анализа крови 1 раз в 3 месяца. При обострении бронхолегочной дисплазии – было обязательным проведение рентгена грудной клетки.Проводилось лечение основного заболевания – внутримышечное введение системных стероидов, антибактериальная терапия с 1-х суток заболевания, муколитики, бронходилятаторы (ингаляционные β 2-агонисты и антихолинолитики),ингаляционных глюкокортикоидовв острый период и до 6 месяцев в дальнейшем - профилактическим курсом.
Диагноз бронхиальной астмы выставлялсябез учета данных аллергоанамнеза и лабораторной диагностики атопическихпроявлений в половине случаев. Возможность профилактики РСВ – инфекции121решалась при направлении в специализированные лечебные учреждения, вседети имели медицинский отвод от прививок. Тактика ведения – стационарная.Характеристика тактики медицинского сопровождения представлена втаблице 19.Таблица 19 - Сравнительная характеристика тактики медицинского сопровождения детей, рожденных недоношенными, с бронхолегочной дисплазией (БЛД)в специализированном Центре (группа IIA) и детской поликлинике (группа IIВ)в первые 12 месяцев скорригированного возраста (M±S, абс.%)Антибактериальная терапияПрименение системныхстероидовПрименение Будесонида в период ремиссииБЛДПрофилактика РСВ –инфекции с помощьюпаливизумабаПрофилактика инфекций, вызываемыхStrep.pneumoniae (Превенар, Синфлорикс),Hemofilusinfl.(Пентаксим, Инфанрикс Гекса,Акт Хиб, Хиберикс)Госпитализация в связис ИНДПКойко-дни при госпитализацииГруппа IIA(N = 67)17 (25,1%)Группа IIВ(N = 50)30 (58,7%)Р0,0016 (9,2 %)31 (61,8%)0,0016 (9,2 %)34 (67,9%)0,00164 (96,1%)16 (31,8%)0,00158 (86,8%)8 (16,2%)0,00113 (19,1%)34 (67,9%)14,2±3,429,4± 4,80,0010,001N – количество элементов в выборке; M – среднее значение; S- стандартная ошибка среднего; Р –уровень статистической значимости (прир≤0.05 – гипотеза о равенстве отклоняется, т.е не равны; при р>0.05 гипотеза о равенстве не отвергается, т.е.
равны)Результаты анализа показали высокий охват профилактическими мерамидетей наблюдаемых в Центре – применение паливизумаба у них отмечалось в 3122раза чаще – в 96 %,1 в группе IIA и 31,8 % в группе IIВ, а вакцинация в 5,4раза (86,8 % и 16,2 %) чаще, чем у детей детских поликлиник. На этом фонебыло получено сокращение ИНДП в 1,7 раза и эпизодов бронхообструкции(обострения бронхолегочной дисплазии) в 2 раза у пациентов Центра. Что позволило добиться меньшей тяжести течения заболевания, о чем свидетельствуетснижение частоты (в 3,5 раза - с 67,9 % в группе IIВ до 19,1 % в группе IIА) идлительности (в 2 раза - с 29,4± 4,8 дней до 14,2±3,4 дней, соответственно) госпитализации, наблюдаемых в специализированном Центре, несмотря на статически значимые различия в применении антибактериальной терапии в острыйпериод (58,7 % в группе IIВ и 25,1% в группе IIА, то есть в 2, 5 раза реже у детей Центра) и гормональных препаратов (будесонид) в межприступный период(67,9 % в группе IIВ и 9,2 % в группе IIА, то есть в 7,5 раз реже у детей Центра).
Анализ прямых медицинских затрат у детей, страдающих БЛД, в зависимости от исследуемой группы, суммарные затраты за весь период наблюдения,а также разница между ними представлены в таблице 20.Таблица 20 - Прямые медицинские затраты у детей с БЛД, руб.Лекарственная терапияБазиснаяСимптоматическаяВызовы скорой медицинской помощиГосптализацияОбследованияАмбулаторПедиатрная помощьПульмонологКардиологОбследованиявакцинацияВСЕГОЗатраты вгруппеIIA24589,80164062,21Затраты вгруппеIIВ126448,31145971,48Разница затрат-101858,51+18090,731801710-15705896,504227,3522780,6524576,6018265,4024845,20257100,40546524,1052405,4049371,3030780,2048570,3010598,2034586,8057850,20558 292,20-46508,90-45143,95-7999,55-23993,70+7667,20-9741,60+199250,20-11768,10123Полученные данные свидетельствуют о том, что в целом разница междупрямыми медицинскими затратами в группах составляла-11768,70 руб.
Приувеличении денежной суммы на симптоматическую лекарственную терапию(+41627,73 руб.), вакцинацию (+199250,20 руб.), консультации кардиолога(+7667,20 руб.) на амбулаторном этапе - происходило снижение затрат на консультации педиатра (-7999,55 руб.), пульмонолога (-23993,70)на амбулаторномэтапе, вызовы скорой медицинской помощи (-1570 руб.), базисную лекарственную терапию (-101858,51 руб.), оказываемую в основном в условиях стационара, на госпитализацию (-46508,90 руб.) и обследования в условиях стационара (45143,95 руб.).На втором и третьем году жизни тактика сопровождения детей с БЛД неизменилась (таблица 21).Таблица 21 - Сравнительная характеристика частоты инфекций нижних дыхательных путей ипотребности в госпитализации у детей, рожденных недоношенными, с бронхолегочной дисплазией (БЛД) в анамнезев зависимости оттактики медицинского сопровождения в специализированном Центре (группаIIA) и детской поликлинике (группа IIВ) на 2 и 3 году жизни (абс.%,M±S)ИНДП 3 и более разза 2 год жизниИНДП 3 и более разза 3 год жизнигоспитализация за 2год жизнигоспитализация за 3год жизникойко-дни при госпитализации за 2 годжизникойко-дни при госпитализации за 3 годжизниГруппа IIA(N = 67)Группа IIВ(N = 50)Р21 (31,2 %)38 (76,1 %)0,00115 (21,8 %)12 (18,6%)34 (69,2 %)28 (56,3%)0,00120 (14,6%)14 (27,8 %)7,1± 2,515,3± 5,20,0016,8± 2,516,5± 4,80,0010,0010,001N – количество элементов в выборке; M – среднее значение; S- стандартная ошибка среднего; Р –уровень статистической значимости (прир≤0.05 – гипотеза о равенстве отклоняется, т.е не равны; при р>0.05 гипотеза о равенстве не отвергается, т.е.
равны)124Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) 3 и более раз за год отмечались в 2 раза реже у детей в Центре (31,2 % и 76,1 %, соответственно),чем в поликлинике за 2 год жизни, и в 3 раза реже (у 21,8 % и 69,2 %) за 3 годжизни. В госпитализации за 2 год жизни (18, 6 % в группе IIA и 56,3 % в группеIIВ) дети специализированного Центра нуждались реже в 3 раза и в 2 раза за 3год жизни (14,6 % в группе IIA и 27,8 % в группе IIВ).
Количество койко-днейпри госпитализации на 2-м и 3 –м году жизни сократилась в 2 раза (7,1± 2,5 и15,3± 5,2– 2-й год и 6,8± 2,5 и 16,5± 4,8 – 3-й год).Таким образом, частота эпизодов ИНДП и обострений БЛД, потребностьв интенсивной терапии и госпитализации, длительность пребывания в стационаре - оказались достоверно ниже у детей, наблюдаемых в специализированномЦентре (р<0,05).Следовательно, несмотря на более тяжелое течение периода поснатальнойадаптации и бронхолегочной дисплазии у детей, наблюдаемых в Центре, тактика медицинского сопровождения, направленная на профилактику инфекций идифференцированный подход к применению терапии не только не привела кувеличению частоты и тяжести течения заболеваний органов дыхания, но испособствовала значимому снижению реализации бронхиальной астмы.3.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
