Диссертация (1139699), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Однако после 2месяцев скорригированного возраста темпы прироста массы тела замедлялись,причем у детей 1 варианта замедление шло более плавно - прибавки массы телаболее 500 грамм в месяц отмечались у подавляющего большинства детей этойгруппы до 6 месяцев СВ. У детей 2 варианта после двух месяцев СВ отмечалось резкое снижение прибавки массы тела за месяц (статистически значимаяразница выявлена между группами 1 и 2, р=0,002). У детей 3 варианта отмечалось значительное снижение прироста массы тела: со 2 месяца скорригированного возраста (примерно 4-5 месяцев жизни) по 6 месяц скорригированноговозраста ежемесячная прибавка массы тела уних была достоверно ниже, чем в1311 варианте.
У них отмечались клинические симптомы «энергодефицитного диатеза» с преобладанием жалоб на резкое снижение аппетита, в связи с чем былопроведено лечение препаратами L-карнитина в лекарственной форме растворадля приема внутрь в стартовой дозе 50 мг/кг в сутки с последующим увеличением дозы до 100 мг/кг в сутки (через 3-5 дней), продолжительность курса лечения составила 1 месяц [5, 30, 52]. На этом фоне отмечалось увеличение объема кормлений в сутки, независимо от вида вскармливания, у 72% детей, чтобыло достоверно значимо (р<0,05) по сравнению с исходными значениями.3.5.2. Закономерности психомоторного развитияДля выявления закономерности психомоторного развития обследовано1200 пациентов.В зависимости от исхода были выделены:1) группа IIA1- 604 ребенка с «нормальным развитием» (то есть, при ретроспективном анализе не было патологических изменений в неврологическом исоматическом статусе - уровень развития к 12 месяцам скорригированного возраста соответствовал доношенным сверстникам) и2) группа IIВ1- 596 детей сразличными вариантами задержки развития идвигательными нарушениями к 12 месяцам скорригированного возраста - «патологическое развитие».Характеристика детей представлена в таблице 26.132Таблица 26 - Характеристика неонатального периода детей, рожденных глубоконедоношенными, с различными вариантами психомоторного развития (абс.%,М±S)ПоказателиГестационный возраст (нед.)Масса тела при рождении (грамм)Длина тела при рождении (см)Окружность головыпри рождении (см)- 1 минута- 5 минутаСиндром дыхательных расстройств (n)Синдром угнетенияЦНС (n)Церебральная ишемияБронхо-легочнаядисплазияКоньюгацион-наяжелтухаНекротический энтероколитОткрытый аортальный протокРетинопатия недоношенныхИВЛ (сутки)Выхаживание в кувезе (сутки)Кормление череззонд (сутки)Парентеральное питание (сутки)Лечение антибактериальными препаратами(сутки)Лечение гормональными препаратами(сутки)Койко - деньГруппа IIA1,N = 604«нормальное развитие»Группа IIВ1,N=596 «патологическое развитие»Р28,3 ±1,628,5 ±1,7> 0,051202, ± 140,51282,2 ± 129,6> 0,0537,5 ±3,237,4±2,9> 0,0526,7±1,726,9±1,4Оценка по шкале Апгар (баллы):4,3 ± 1,34,5 ± 1,96,0 ± 2,05,8 ± 1,7> 0,05> 0,05> 0,05604(100%)596(100%)> 0,05604(100%)596(100%)>0,05604(100%)596(100%)>0,05604(100%)596(100%)>0,05604(100%)596(100%)>0,05108 (18%)101 (17%)>0,05139 (23%)149 (25%)>0,05289 (46%)18,4 ± 10,5280 (47%)12,3± 9,6>0,05> 0,0548,5±13,939,1± 4,4> 0,0549,9 ± 17,639,1±10,6> 0,0524 ±6,428± 8,4> 0,0535 ± 5,640 ± 10,4>0,0528± 2,332±10,1> 0,0572,1 ± 22,364,1± 6,1> 0,05N – количество элементов в выборке; M – среднее значение; S- стандартная ошибка среднего; Р –уровень статистической значимости (прир≤0.05 – гипотеза о равенстве отклоняется, т.е не равны; при р>0.05 гипотеза о равенстве не отвергается, т.е.
равны)133Сравнение показателей неонатального периода показало, что дети обследованных групп не различались по гестационному возрасту и показателям физического развития. Гестационный возраст детей в обеих группах колебался от26 до 32 недель (в среднем 28,3 недели в группе IIA1 и 28,5 в группе IIВ1).Масса тела при рождении - от 600 до 1500 грамм (в среднем 1202,4 грамм вгруппе IIA1 и 1282,2 грамм в группе IIВ1). Длина тела при рождении - от 32 до40 см (в среднем 37,5 см и 37,4 см), окружность головы – 25-27 см (в среднем26,7 и 26,9 см). Все дети (группы IIA1 и IIВ1) родились в тяжелом состоянии,обусловленном глубокой незрелостью органов и систем, о чем свидетельствуетнизкая оценка по Апгар, которая на 1-й минуте составила в среднем 4,3 балла вгруппе IIA1 и 4,5 в группе IIВ1, на 5-й минуте жизни 6 и 5,8 балла, соответственно.
У всех обследованных детей отмечался респираторный дисстресс синдром, в связи, с чем они находились на ИВЛ, длительность которой составила18,4 суток в группе IIA1 и 12,4 суток в группе IIВ1. У всех детей была диагностирована церебральная ишемия (р> 0,05).
Частота конъюгационной желтухи,бронхолегочнойдисплазии,ретинопатиинедоношенных,язвенно-некротического энтероколита, функционирующего открытого аортального протока в группах статистически не различалась.Значит, течение неонатального периода не было основополагающим впрогнозе дальнейшего развития.В течение 1-х 12 месяцев скорригированного возраста у детей обеих групп(таблица 27) отмечались вегето - висцеральные расстройства, рахит I-II степени, анемия недоношенных легкой и средней степени, ОРВИ в легкой форме до2 раз за год, ретинопатию недоношенных I-II стадии с последующим регрессом(развитие детей с тяжелыми стадиями ретинопатии недоношенных в данномразделе не исследовано). Статистически значимых различий не выявлялось.134Таблица 27 - Показатели заболеваемости на первом году жизни у детей, рожденных глубоконедоношенными, с различными вариантами психомоторногоразвития (абс.%)показателивегето - висцеральные расстройстварахит I-II степенианемия недоношенных легкойи средней степениОРВИ 1-2 разаза годретинопатиянедоношенныхIII стадиигруппа IIA1,N = 604«нормальное развитие»группа IIВ1,N=596 «патологическое развитие»Р207 (34,2%)196 (32,9%)> 0,05298 (49,3%)306 (51,4%)> 0,05541 (89,6%)545 (91,5%)> 0,05472 (78,1%)474 (79,6%)>0,05571 (94,6%)553 (92,8%)> 0,05У всех детей групп IIA1 и IIВ1 первых шести месяцев жизни отмечались сходные особенности неврологического статуса: снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония и гипорефлексия (> 0,05), но во второмполугодии - у детей с «нормальным» вариантом развития происходила нормализация мышечного тонуса, а у детей с «патологическим» вариантом – сохранялся гипотонус и гипертонус мышц (< 0,05).Особенности неврологического статуса представлены в таблице 28.135Таблица 28 - Показатели неврологического статуса детей, рожденных глубоконедоношенными, с различными вариантами психомоторного развития (абс.%)ПоказателиСнижение спонтаннойдвигательной активности в первые 6 месяцевжизниМышечная гипотония впервые 6 месяцев жизниСнижение сухожильныхрефлексов в первые 6месяцев жизниСнижение безусловныхрефлексов новорожденных в первые 6 месяцевжизниУдовлетворительныймышечный тонус после6 месяцев жизниПатологический мышечный тонус после 6месяцев жизниРасширение зоны безусловных рефлексовноворожденных после 6месяцев жизниПоздняя редукция после6 месяцев жизниГруппа IIA1,N = 604«нормальноеразвитие»Группа IIВ1,N=596 «патоло- Ргическое развитие»604 (100%)596 (100%)> 0,05604 (100%)596 (100%)> 0,05604 (100%)596 (100%)> 0,05604 (100%)596 (100%)604 (100%)0<0,050596 (100%)<0,050596 (100%)<0,050596 (100%)<0,05> 0,05Учитывая, что при оценке ребенка, рожденного глубоконедоношенным,показатели неврологического развития в сравнении с доношенными сверстниками неизменно оставались сниженными, был проведен анализ формированиянавыков с учетом гестационного возраста, массы тела при рождении с поправкой на скорригированный возраст.
Для этого пациентов группы IIA1, N = 604распределили в подгруппу IIA1а, N =263 с ЭНМТ (средние показатели срока136гестации - 26,2 ± 1,8 недель, масса тела - 856,4 ± 167,2 грамм, длина тела - 30,4± 3,2 см, средняя окружности головы – 24,8 ± 1,8 см и 341) и подгруппу IIA1, N=341 с ОНМТ (средними показателями срока гестации - 29,4 ± 1,8 недель, массы тела - 1315,3 ± 124,5 грамм, длины тела - 37,9 ± 1,9 см, окружности головы 31,4 ± 3,1 см). Редукция безусловных рефлексов новорожденных, смена гипотонуса на удовлетворительный происходила у них к 3,9 ± 0,5 и 4,5 ± 0,7 месяцам скорригированного возраста или 6,3±0,4 и 8,3 ± 0,7 месяцам фактическоговозраста, что соответствовало норме для доношенных детей) (<0,05).
Особенности неврологического статуса детей указанных подгрупп в зависимости отскорригированного возраста представлены в таблице 29.Таблица 29 - Показатели неврологического статуса детей «условной нормы»,рожденных недоношенными, с экстремально низкой массой тела (подгруппаIIA1а) и очень низкой (подгруппа IIA1в) первых 12 месяцев в пересчете нафактический (ФВ) и скорригированный возраст (СВ), M±SподгруппаIIA1а,N = 263подгруппаIIA1в,N = 341РФВ8,1± 0,56,3±0,40,002СВ4,5±0,78,3 ± 0,74,3±0,56,7 ± 0,5> 0,053,9± 0,53,7±0,4> 0,05ПоказателиРедукция безусловныхрефлексов новорожденных (месяцы)Нормализациямышечноготонуса (месяцы)ФВСВ0,002N – количество элементов в выборке; M – среднее значение; S- стандартная ошибка среднего; Р –уровень статистической значимости (прир≤0.05 – гипотеза о равенстве отклоняется, т.е не равны; при р>0.05 гипотеза о равенстве не отвергается, т.е.
равны)Дляоценкипсихомоторногоразвитияиспользоваласьшкала«КАТ/КЛАМС» (глава 2, раздел 2.2) и пересчет показателей на скорригированный (разница фактического возраста и недостающих до 37 полных недельгестации) и фактический возраст.137Соответствие коэффициента развития фактическому и скорригированному возрасту у детей, рожденных недоношенными, с низкой и экстремальнонизкой массой тела показано в таблицах 30-33.Таблица 30 - Коэффициент развития (КР), определяющий моторное, познавательное и речевое развитие в пересчете на фактический возраст (ФВ) у детей«условной нормы», родившихся недоношенными с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ)ФВ (мес.)ЭНМТ, подгруппаIIA1а,Коэффициент развития в % (М±S) «условнойнормы»моторикаКАТКЛАМС328,11 ± 0,5125,62 ± 0,5022,74 ± 1,46429,76 ± 0,0426,06 ±0,3023,37 ± 0,97535,64 ± 0,5736,56 ± 0,7134,43 ± 0,05637,50 ± 1,0437,45 ± 0,7736,90 ± 0,91753,70 ± 1,2151,64 ± 1,5738,50 ± 0,13856,29 ± 3,2952,29 ± 3,2739,50 ± 1,45962,94 ± 1,0663,51 ± 5,7751,30 ±1,501063,11 ± 2,6964,18 ± 1,7552,60 ± 1,301167,64 ± 6,7665,93 ± 8,1056,80 ± 1,601271,67 ± 0,8171,25±0,7272,01 ± 0,431375,73 ± 0,7075,56 ± 0,4072,12 ± 0,601479,41 ± 4,2878,68 ± 2,3776,12 ± 0,74РN= 263>0,5>0,5>0,5>0,50,0010,001N – количество элементов в выборке; M – среднее значение; S- стандартная ошибка среднего; Р –уровень статистической значимости (прир≤0.05 – гипотеза о равенстве отклоняется, т.е не равны; при р>0.05 гипотеза о равенстве не отвергается, т.е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
