Диссертация (1139699), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Среди детей, рожденных до 28 недели гестации, выделялась отдельная подгруппа с тяжелыми формами двигательных нарушенийи выраженной задержкой психомоторного развития без видимых признаков поражения головного мозга по данным доступных методов исследования (НСГ, КТ, МРТ) (8,6 % - в группе IА и 9,1 % в группе IВ, р>0,05).Этот факт указывает как на вероятность генетического аспекта невынашивания (что определяет необходимость поиска микродилятационных синдромов), так и наличия микрострукурных повреждений головного мозгадоступных визуализации с помощью объёмной и диффузионно-взвешеннойМР томо- и трактографии.Таким образом, масса тела при рождении и степень структурных повреждения головного мозга определяли риск неврологических нарушений.Однако исходы развития при этом были различными, а дети, получающиекомплексную абилитацию, несмотря на поражение ЦНС, могли демонстрировать благоприятный вариант формирования психомоторных навыков.В качестве доказательства был проведен анализ тяжести двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом в зависимости отразницы подхода к абилитации и медицинскому сопровождению.Степень тяжести детского церебрального паралича определялась всоответствие с типом и функциональным классом поражения с оценкойдвижений и мышечного тонуса конечностей по шкале Gross Motor FunctionClassification System (GMFCS), 2006 (глава 2, раздел 2.2)(таблица12).105Таблица 12 - Сравнительный анализ тяжести двигательных нарушений у детей,рожденных недоношеннымис детским церебральным параличом в период наблюдения с 1997- 2007 (подгруппа IA+) и 2008-2015 г (подгруппа IB+), абс.%ДЦПкласс 1подгруппа IA+(N = 352)30(8,7%)подгруппа IB+(N = 361)89 (24,8%)Р0,001класс 283 (23,5%)50 (13,9%)0,002класс 3103(29,4%)91 (25,1%)0,045класс 454 (15,2%)46(12,7%)0,045класс 582(23,2%)85 (23,5 %)0,06– количество элементов в выборке;Р –уровень статистической значимости (при р ≤0.05 – гипотеза о равенстве отклоняется, т.е не равны;при р>0.05 гипотеза о равенстве не отвергается, т.е.
равны)Сравнительный анализ полученных результатов показал изменение распределения показателей у детей более позднего периода наблюдения (20082015 гг) подгруппы IB4. Отмечено увеличение числа детей с детским церебральным параличом, которые перешли к 3-м годам в 1 класс двигательных нарушений (легкая степень)(в 2,9 раза) –с 8,7 % в подгруппе IА+ до 24,5 % в подгруппе IB+. Сократилось количество детей во 2 классе (в 1,7 раза) – с 23,5 % вподгруппе IА+ до13,8 % в подгруппе IВ+.
В 1,2 раза снизилось число пациентов, которые плохо поддавались реабилитации - в 3-м (с 29,4 % в подгруппеIА+ до 25,1 % в подгруппе IB+) и 4-м (с 15,2 % в подгруппе IА+ до 12,7 % вподгруппе IB+) классах. Однако процентное соотношение пациентов в 5 классе(тяжелые нарушения) осталось без изменения (23,2 % в подгруппе IА+и 23,5%в подгруппе IB+, р>0,05). Следовательно, ранняя абилитация была более эффективной у детей более позднего периода наблюдения (2008-2015 г).Для своевременной коррекции отклонений в состоянии здоровья и определения тактики лечения с целью профилактики формирования заболеваний иинвалидизации, необходимо раннее выявление объективных признаков реали-106зации отклонений в постнеонатальный период. В связи с этим медицинское сопровождение и комплексная абилитация имеют существенное значение дляулучшения прогноза развития.
Последнее определяет необходимость поискаответа на главные вопросы: где, кем и как должны наблюдаться дети, рожденные раньше срока.Для этого было проведено сравнение тактики медицинского сопровождения и заболеваемости детей, которые в течение первого года жизни наблюдались в специализированном Центре - с 1997 по 2007 гг (группа IА, N=1160), с2008 по 2015 гг (подгруппа IВ1, N=1411), которые с 2008 по 2015 гг наблюдались в детских поликлиниках (подгруппа IВ2, N=289).3.3.
Особенности наблюдения детей, рожденных недоношенными,в условиях общей амбулаторно-поликлинической сетиБыло проанализировано1411 историй развития детей, наблюдавшихся вспециализированном Центре (подгруппа IВ1) и 289 историй развития (ф.112/у)пациентов других ЛПУ (подгруппа IВ2) в период с 2008 по 2015 г.
На приемактивно приглашались пациенты 12-16 месяцев жизни,которые находилисьна выхаживании в отделении патологии новорожденных 13 ГКБ г. Москвы,изучались данные медицинской документации детей, поступающих на стационарное лечение из других регионов РФ.Анализ амбулаторных карт пациентов детских поликлиник показал, чтоони статистически значимо чаще детей, наблюдаемых в условиях специализированного Центра, направлялись за дополнительными консультациями к «узким» специалистам: неврологу, гастроэнтерологу, кардиологу, ортопеду, окулисту, логопеду, иммунологу, нефрологу, пульмонологу, дерматологу, психологу и т.д., что сочеталось с большим количеством лабораторных исследований, назначением лекарственных препаратов (таблица 13 и 14).107Таблица 13 - Сравнительная характеристика частоты осмотров специалистами ипроведения лабораторных и функциональных методов исследования ребенка,рожденного недоношенным, в первые 12 месяцев в условиях специализированного Центра (подгруппа IВ1) идетских поликлиниках (подгруппа IВ2) в периоднаблюдения 2008-2015 г (M±S)ПедиатрНеврологОкулистЛОРПульмонологЭндокринологОртопедХирургИммунологГастроэнтерологКлиническийанализ кровиКлиническийанализ мочиКопрограммаАнализ кала надисбиоз кишечникаУЗИ брюшнойполостиУЗИ тазобедренных суставовНейросонографияОтоакустическаяэмиссияподгруппа IВ1,подгруппа IВ2,N = 1411N = 289Специалисты6,3 ± 4,816,2 ± 3,42,5 ± 1,315,1 ± 2,34,5 ± 2,13,1 ± 1,52,3 ±1,410,2 ± 4,21,8 ± 0,75,3 ± 1,41,2 ± 0,84,5 ± 2,51,3 ±0,56,2 ± 2,11,6 ±0,74,3 ± 1,11,1±0,25,2 ± 1,41,2±0,38,1 ± 3,5Лабораторные методы2,3±0,516, 4 ± 4,6Р0,0010,0010,0010,0010,0010,0010,0010,0010,0010,0010,0011,4±0,36,2 ± 3,50,0011,2 ±0,305,4 ± 1,25,2 ± 1,40,0010,001Функциональные методы1,8±0,63,1 ±1,10,0011,9±0,54,2 ± 1,80,0012,8±1,51,6±0,79,3 ± 3,24,5±0,90,001N – количество элементов в выборке; M – среднее значение; S- стандартная ошибка среднего; Р –уровень статистической значимости (прир≤0.05 – гипотеза о равенстве отклоняется, т.е не равны; при р>0.05 гипотеза о равенстве не отвергается, т.е.
равны)108В условиях детской поликлиники педиатр консультировал детей в 3раза чаще (в среднем 5,3 раза в Центре и 16,2 раз в детской поликлинике),невролог в 7 раз (2,5 и 15,1), ЛОР-врач в 5 раз (2,3 и 10,2), пульмонолог в 2,5раза (1,8 и 5,3), эндокринолог в 4 раза (1,2 и 4,5), ортопед в 5 раз (1,3 и 6,2),хирург в 3 раза, иммунолог в 5 раз (1,1 и 5,2), гастроэнтеролог в 8 раз (1,2 и8,1). Клинический анализ крови проводился в 8 раз чаще (2,3 и 16,4), мочи в6 раз (1,4 и 6,2), копрограмма и анализ кала на дисбактериоз в 5 раз (1,2 и5,4; 0 и 5,2); УЗИ органов брюшной полости в 1,1 раза (1,8 и 3,1), тазобедренных суставов в 2 раза (1,9 и 4,2), нейросонография в 3 раза (2,8 и 9,3),отоакустическая эмиссия в 3 раза чаще (1,6 и 4,5), р= 0,001. В то же время,осмотры окулистас применением специального оборудования, в связи с особой важностью динамического наблюдения детей, перенесших ретинопатиюнедоношенных, в Центре, проводились в 1,7 раза чаще, чем в условиях детской поликлиники.Высокая кратность функциональных методов исследования и дополнительных осмотров приводила к тому, что каждый из специалистов назначал лечение и суммарно дети получали от 6 до12 препаратов на одинкурс (таблица 14).
Ноотропные прапараты (пантогам, энцефабол, когитум,пикамилон) назначались в Центре в 35 %, а в детской поликлинике в 56 %случаев, дегидратационная терапия (диакарб, верошпирон, триампур) в 19% в Центре и в 78 % в детской поликлинике, сосудистые препараты (кавинтон, винпоцетин, стугерон) в 9 и 78 % случаев соответственно.109Таблица 14 - Сравнительный анализ лечебной нагрузки на ребенка, рожденногонедоношенным, в зависимости от тактики наблюдения в условиях специализированного Центра (подгруппа IВ1) и детской поликлиники (подгруппа IВ2) впериод наблюдения 2008-2015 г (M±S, абс.%)виды терапииноотропные препаратыдегиратационнаятерапиясосудистые препаратыэнерготропныепрепаратыколичество лекарственных препаратов на один курслеченияпродолжительностькурса леченияпоздней анемиинедоношенныхприменение лечебной дозы препаратажелеза - 3 мг/кгпродолжительностькурса лечения рахитаиндивидуальныйподбор питанияфизиотерапияразвивающие упражнениясведения о соответствии показателейразвития скорригированному возраступодгруппа IВ1,N = 1411494 (35 %)подгруппа IВ2,N = 289162 (56 %)Р0,002268 (19%)225 (78%)0,001127 (9%)225 (78%)0,0011199 (85 %)171 (59 %)0,0020,0014,5±1,59,3±3,2124,6±5,268,4±7,30,001214(100 %)11(21%)0,00145,7± 4,618,5± 6,21411 (100%)93 (32%)0,001508 (36 %)1411 (100 %)185 (64 %)142 (49 %)0,0010,0011411 (100 %)52 (18%)0,0010,001N – количество элементов в выборке; M – среднее значение; S- стандартная ошибка среднего; Р –уровень статистической значимости (прир≤0.05 – гипотеза о равенстве отклоняется, т.е не равны; при р>0.05 гипотеза о равенстве не отвергается, т.е.
равны)110Энерготропные прпараты (карнитин, корилип, витамины А, Е, Д, группыВ) напротив в 85 % случаев в Центре и в 59 % в детской поликлинике, количество препаратов на курс лечения составило 4,5 в Центре и 9,3 в детской поликлинике. Получены статистически значимые различия в продолжительностикурсовой терапии по поводу поздней анемии недоношенных – в среднем 124,6дней в Центре и 68,4 дней в детской поликлинике (дети, наблюдаемые в Центре получали препарат железа из расчета лечебной дозы в 3 мг/кг элементарного железа до достижения уровня гемоглобина 110 г/л, а затем еще два месяца втой же дозе для насыщения депо организма микроэлементом).
Препарат в дозе3 мг/кг элементарного железа получали 100 % детей в Центре против 21 % детей в детской поликлинике.Продолжительность курса лечения рахита с дотацией витаминов Д, А, Е имикроэлементов (кальция, фосфара) у детей Центра составила в среднем 45,7, ау детей детской поликлиники 18,5 дней.Индивидуальный подбор питания в зависимости от весовой кривой проводился в 100 % случаев в Центре и в 32 % в детской поликлинике, развивающие упражнения в 100 % случаев в Центре и в 49 % в детской поликлинике, афизиотерапия - 36 % в Центре и 64 % в детской поликлинике.Сведения о развитии ребенка в пересчете на скорригированный возраст иприросте его психомоторных навыков в динамике наблюдения в 100 % случаевв Центре и в 18 % в детской поликлинике.Таким образом, дети, наблюдаемые в Центре, в большей степени получали корригирующую метаболическую терапию, развивающие упражнения, индивидуальное питание в соответствие с показателями массы тела и психомоторного развития скорригированному возрасту.Анализ прямых медицинских затрат в исследуемых группах за весь период наблюдения, а также разница между прямыми медицинскими затратами(глава 2) представлен в таблице 15.111Таблица 15 - Прямые медицинские затраты у детей, родившихся недоношенными в зависимости от тактики наблюдения в условиях специализированногоЦентра (подгруппа IВ1) и детской поликлиники (подгруппа IВ2) к 12 месяцамскорригированного возраста, руб.Затраты в под- Затраты вгруппе IВ1подгруппеIВ2ЛекарственныепрепаратыСмеси длякормленияноотропныемочегонныесосудистыеFeвитаминыL-карнитинобогащенные«пре-»ГоспитализацияАмбулаКонсультацииторнаяспециалистовпомощьОбследованияВСЕГОРазницазатратмеждугруппами5784,451567,251246,343638,752377,686452,5612 235,764376,483547,641674,271358,121500,46- 6451,31-2779,23- 2301,30+1964,48+1019,56+4952,1025467,1810156,52+15310,665825,507523,4044105,2037032,60-38279,70-29509,2010 567,2470450,386852,30122839,35+3714,94-52388,97Представленные в таблице данные свидетельствуют о том, что в целомразница прямых затрат между группами составляла -52388,97 руб., доказываяэкономическую эффективность медицинского сопровождения детей подгруппыIВ2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
