Диссертация (1139699), страница 17
Текст из файла (страница 17)
равны)Средние показатели гестационного возраста и физического развития удетей группы IВ (2008-2015 г) были ниже (ГВ 32,6±0,3 в группе IA и 30,1±0,5недели в группе IВ; масса тела 1775,6±13,9 и 1546,5±12,3 грамм; длина тела39,0±0,1 и 36,4±0,2 см; окружность головы 31,2±0,1 и 29,5±0,4 см, р=0,001) засчет большего количества глубоконедоношенных новорожденных (ЭНМТ 6% и16,6%; ОНМТ 27,6 и 42% в группах IA и IВ, р=0,001)(таблица 2). Статистически значимых различий по полу не выявлялось. Тяжесть состояния при рожде-98нии у всех детей определялась выраженностью респираторного дисстресссиндрома и угнетением центральной нервной системы (у 93,5 и 92,4 %, р = 0,6)на фоне морфо-функциональной незрелости органов и систем, в связи, с чемпроводилась интенсивная терапия, направленная на стабилизацию жизненно важных функций организма.У большинства пациентов более позднего периода наблюдения (20082015 гг), несмотря на преобладание среди них детей с ОНМТ и ЭНМТ, тяжестьдыхательных расстройств была меньше, о чем свидетельствуют сравнительнонизкная частота проведения ИВЛ (81,3% в группе IA и 29% в группе IВ,р=0,001), потребности в дополнительном кислороде более 28 дней (50,6% вгруппе IА и 15,8% в группе IВ, р=0,001), курс применения антибиотиков(25,3±0,3и 17,0±0,3 дней), более высокая частота респираторной поддержки методом NСРАР (12,3 % и 43,4 %, р=0,001), введения экзогенного сурфактанта(13,1 % и 60,2 %, р=0,001) и сокращение на этом фоне длительности пребывания в стационаре (выписка домой на 68,8±0,9 и 42,2±0,6 день жизни, р=0,001),что говорит о более быстрой адаптации в неонатальном периоде.Длительность зондового вскармливания составила 46,2±0,6 дней в группеIА и 45,3±0,5 в группе IВ, а выхаживания в условиях кувеза - 44,2±0,5 и43,1±0,4 дня, соответственно (р=0,6), следовательно, отсутствие сосательногорефлексаинесовершенствотерморегуляциикакпроявленияморфо-функциональной незрелости сохранялись в равной степени в обеих в группах.Таким образом, дети, рожденные после 2007 года, в меньшей степени испытывали негативное влияние высоких концентраций кислорода и ИВЛ, чтопривело к значительному снижению как выраженности респираторного дисстресс – синдрома, так и тяжести основных заболеваний перинатального периода(таблица 7).99Таблица 7 - Сравнение уровня и степени тяжести заболеваний неонатальногопериода, характерных для детей, рожденных недоношенными, в зависимостиот года рождения -1997-2007 г (группа I А) и 2008-2015 г (группа IВ)(абс.%)Церебральнаяишемия I-III степениВЖК I-II степениВЖК III степениПВЛБронхолегочнаядисплазияРетинопатия недоношенных:I-II степениIII степениIV-V степениФункционирующийоткрытый аортальный протокНекротический энтероколитРанняя анемия недоношенных тяжелой степениГруппа IA(N= 1160)1143 (98,5 %)Группа IВ(N= 1700)1571(92,4%)Р0,6581 (50,1%)212 (18,3%)131 (11,3%)565 (48,7%)806 (47,4%)151 (8,9%)167 (9,8%)395 (23,2%)0,0010,00010,60,0001585 (50,4%)317 (54,2%)172 (29,5%)95 (16,3%)826 (48,6%)634 (76,8%)176 (21,4%)31(1,8%)0,60,0010,0010,0001277 (23,9 %)430 (25,3 %)0,6216 (18,6%)296 (17,4%)0,6342 (29,4%)530 (31,2%)0,6N – количество элементов в выборке; Р –уровень статистической значимости (при р≤0.05 – гипотеза о равенстве отклоняется, т.е не равны;при р>0.05 гипотеза о равенстве не отвергается, т.е.
равны)Несмотря на высокий процент перенесенной церебральной ишемии у детей обеих групп (98,5% и 92,4%, р>0,05) - после 2007 г сократилась частотавнутрижелудочковых кровоизлияний (I - II степени – с 50,1% в группе IA до47,4 % в группе IВ; III степени с 18,3% в группе IAдо 8,9% вгруппе IВ,р<0,05),но частота перивентрикулярной лейкомаляции при этом осталась неизменной (11,3% и 9,8%, р>0,05), что, доказывает развитие этой формы патологиив незрелой мозговой ткани.
Получено снижение частоты бронхолегочной дисплазии (с 48,7% до 23,2 %), ретинопатии недоношенных I - II степени с 91,2%до 48,6%, III - с 20,3% до 10% и IV– V - с 16,3% до 1,8% (р<0,05).100Статистически значимых различий частоты функционирующего аортального протока (23,9 % в группе IА и 25,3 % в группе IВ), язвеннонекротического энтероколита (18,6% и 17,4%), ранней анемии недоношенныхтяжелой степени (18,6% и 17,4%) - выявлено не было (р>0,05).Показатели физического развития к 40 неделям постконцептуальноговозраста у детей группы IВ имели более высокие значения массы тела, роста иокружности головы (таблица 8):Таблица 8 - Показатели физического развития к 40 неделям постконцептуального возраста недоношенных детей в зависимости от года рождения - 19972007 г (группа I А) и 2008-2015 г (группа IВ) (M±S)ПоказателифизическогоразвитияМасса тела,граммыРост, смОкружностьголовы, смГруппа IA(N= 1160)Группа IВ(N= 1700)Р2476,3±476,22715,2±461,30,00144,7± 3,433,1±1,947,5±2,134,6±1,80,0010,001N – количество элементов в выборке; M – среднее значение; S- стандартная ошибка среднего; Р –уровень статистической значимости (прир≤0.05 – гипотеза о равенстве отклоняется, т.е не равны; при р>0.05 гипотеза о равенстве не отвергается, т.е.
равны)2476,3±476,2 и 2715,2±461,3 грамм; 44,7± 3,4и 47,5±2,1 см; 33,1±1,9 и 34,6±1,8см, р=0,001.Таким образом, результаты анализа показали, что внедрение новых технологий оказания помощи недоношенным детям в неонатальном периоде привело к уменьшению частоты и тяжести внутрижелудочковых кровоизлияний,бронхолегочной дисплазии и ретинопатии недоношенных. Однако, проявлениеморфологической незрелости, определяющее непосредственное состояние головного мозга, глаз, легких, сердца, желудочно - кишечного тракта, почек - некупировалось к 44 неделям постконцептуального возраста.101У детей отмечалась нестабильность:1) гемодинамики с риском нарушения функционирования сердечнососудистой системы;2) бронхолегочной системы, с риском и склонностью к развитию бронхоспазма, нарушения газообмена;3) мочевыделительной системы с риском реализации мочевой инфекции,развития метаболической нефропатии;4) желудочно-кишечного тракта с риском реализации различных формдискинезии;5) кроветворения с высокой частотой развития поздней анемии недоношенных;6) развития нервной системы, как при наличии, так и при отсутствии интранатального поражения ЦНС.Учитывая тонкую взаимосвязь функционирования систем организма, нарушения в одной из них могут запускать «порочный круг» патологического процесса постнатальных нарушений.Например, проблемывскармливания приводя к ухудшению усвоения питательных веществ ворганизме, развитию тяжелых форм анемии, рахита - потенцируют дыхательную недостаточность, которая в свою очередь провоцирует гемодинамические нарушения, значительно ухудшая формирование нервнойсистемы и психомоторных навыков.3.2.
Исходы неврологического развитияАнализ различных периодов наблюдения показал, что32,9 %вгруппе IА и 26,1% в группе IВдетей демонстрировали задержку формирования навыков психомоторного развития к 12 месяцам скорригированного возраста (таблица 9).102Таблица 9 - Исходы психомоторного развитиядетей, рожденных недоношенными, к 12 месяцам скорригированного возраста периодов наблюдения 19972007 (группа IA) и 2008-2015 г (группа IВ), абс.%*Показатели развитияСоответствует возрастуЗадержка психо - речевогои моторного развитияГруппа IA(N= 1160)778 (67,1%)Группа IВ(N= 1700)1257 (73,9%)Р0,045382(32,9%)443(26,1%)0,005*оценка проведена с использованием шкалы психомоторного развития CAT/CLAMSN – количество элементов в выборке; Р –уровень статистической значимости (при р ≤0.05 – гипотеза о равенстве отклоняется, т.е не равны;при р>0.05 гипотеза о равенстве не отвергается, т.е.
равны)Большинство из них впоследствие сформировало различные формы ДЦП(30,3 % детей группы IA и 21,2 % группы IВ, р>0,05).Распределение формы перинатальных повреждений головного мозга (поданным нейросонографии) и неврологические исходы у детей представлены втаблице 10.Таблица 10 - Неврологические исходы развития детей, рожденных недоношенными, в зависимости от формы повреждения головного мозга в периоды наблюдения 1997-2007 г (группа IА) и 2008-2015 г (группа IВ) (абс.%)НСГисходы развитиягруппа IА(N= 1160)ВЖК 1-2 степенинормаДЦП519(89,4%)62(10,6%)581 (50,1%)группа IВ(N= 1700)73274(90,8 %) (9,2 %)806 (47,4 %)Р<0,05ВЖК 3 степенинормаДЦПР81131(38,4 %) (61,6 %)212 (18,3%)50(33,6%)101(66,4%)151 (8,9 %)ПВЛнормаДЦП3(2,3%)<0,05128(97,7%)131 (11,3%)160(95,9%)167 (9,8 %)7(4,1%)Р>0,05N – количество элементов в выборке; Р –уровень статистической значимости (при р≤0.05 – гипотеза о равенстве отклоняется, т.е не равны;при р>0.05 гипотеза о равенстве не отвергается, т.е.
равны)103Частота двигательных нарушений с дальнейшим формированием ДЦП,была значительно выше в группе IА, что сопоставимо с разницей по числу тяжелых перинатальных поражений центральной нервной системы (ВЖК 3 степени 18,3% в группе IА и 8,9 % в группе IВ, р<0,05 и аналогичного процентаосложнений в виде окклюзионной гидроцефалии). Этот факт подтверждает положительное влияние эффективности технологий неонатального выхаживанияна исходы неврологического развития.На этом фоне отмечалось снижение частоты ДЦП у детей более позднегопериода наблюдения (с 30,3 % в группе IА до 21,2 % в группе IВ, р<0,05). Распределение частоты ДЦП в зависимости от массы тела при рождении представлено в таблице 11.Таблица 11 - Распределение частоты ДЦП в зависимости от массы тела прирождении у детей периода наблюдения 1997-2007(подгруппа IА+) и 2008-2015 г(подгруппа IВ+)(абс.%)Масса телапри рожде-НМТОНМТЭНМТ47(13,5%)114(32,4%)191(54,1%)РнииподгруппаIА+, N=352подруппаIВ+,>0,0546(12,7%)112(30,9%)203 (56,4%)N=361Анализ данных показал, что среди пациентов с НМТ двигательныенарушения встречались в 13,5% в группе IА и 12,7 % в группе IВ, сОНМТ – 32,4% и 30,9%, с ЭНМТ – 54,1 и 56,4 % (р>0,05), следовательно, удетей с экстремально низкой массой телапри рождении – ДЦП встречалосьв 4 раза чаще, чем у детей с низкой массой тела при рождении среди обеих групп наблюдения, увеличиваясь обратно пропорционально гестацион-104ному возрасту.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
