Диссертация (1139699), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Москвы и Московского городского фонда ОМС от12.07.2002 г. №352/75 «Порядок и условия предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС» и приложение 4 к Тарифномусоглашению по реализации Московской областной программы ОМС от31.12.2015 в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Московской области от 03.09.2014 № 1196; от 06.10.2014 № 1450).Тарифы на медицинские услуги, предоставляемые в соответсвие с программой ОМС, складываются из:1) действующих тарифов по программе ОМС;2) затрат лечебно-профилактических учреждений, связанных с эксплуатацией иремонтом зданий, сооружений, приобретения оборудования и другой уставнойдеятельностью и составляющих следующие повышающие коэффициенты намедицинские услуги):– 3,8 к тарифу за медицинские амбулаторно-поликлинические услуги детскомунаселению (кроме стоматологии);– 4,8 к тарифу на услуги детских стационарных учреждений (без параклиники ипатологоанатомии);– коэффициент норматива рентабельности лечебно-прфилактического учреждения, разрешенного в системе здравоохранения – К = 15% (К – 1,15).С учетом проведенных расчетов дополнительный коэффициент при расчете тарифов медицинских услуг в условиях стационара равен К – 7,1; в амбу-91латорно-поликлинических условиях К – 4,95, коэффициент интенсивности лечения в условиях стационара – 15-20% (К – 1,2; 1,15).Прямые немедицинские затраты, непрямые затраты в исследовании неанализировались в связи с возрастом наблюдавшихся детей.
Госпитализации изатраты, связанные с терапией сопутствующих заболеваний (хирургических, втом числе ретинопатии недоношенных, нереспираторных инфекций и др.) у детей не анализировались.2.2.5. Хронометраж педиатрического приемаДля разработки норматива продолжительности амбулаторного педиатрического приема ребенка, рожденного недоношенным, был проведен анализ егоструктуры. При каждом обращении педиатром проводилось тестирование пациента (анализ преморбидного фона, психомоторного и физического развития,соматического состояния, нутритивного, неврологического и ортопедическогостатуса с учетом гестационного возраста). В соответствие с диагнозом и результатами обследования выделяласьосновная причинанеблагополучия,подбирался способ коррекции, составлялись план вакцинопрофилактики (сроки определялись при первом визите, затем корректировались каждый месяц) иведения ребенка на следующий месяц, проводилось консультирование родителей по питанию и развитию ребенка.
Оформлялась медицинская документация,экземпляр заключения выдавался родителям.Структура педиатрическогоприема ребенка, рожденного недоношенным, при плановом обращении представлена в таблице 5.92Таблица 5 - Структура педиатрического приема ребенка, рожденного недоношенным, при плановом обращениижалобыанамнезантропометрические показатели (измерение массы тела, роста, окружности головы)соматический и нутритивный статуспациентарассказ матери о состоянии ребенкаанализ жизни и заболеваемости,краткий конспект выписки из неонатального стационарав сравнении в центильными таблицами и предыдущими показателямиоценивается по классической методикепсихо– моторное развитиеоценивается по единой шкале в динамическом сравнении с фактическим и скорригированным возрастомневрологический статусоценивается по классической методикеортопедический статусоценивается по классической методикеоформление медицинской документации, консультирование родителейформулирование клинического диаг- на основании данных анамнеза, оснозамотра и обследованиявыделяется основная причина небла- подбирается способ ее устранениягополучия ребенкаплан вакцинопрофилактикисроки вакцинации определяются припервом визите, затем корректируютсякаждый месяцпланирование обследованияна момент осмотра, на следующиймесяцсоветы родителямпо вскармливанию, по развитиюДля определения нагрузки были использованы общепринятые методические подходы к нормированию труда медицинского персонала: временные затраты врача на одного пациента на приеме [231].Проанализирована деятельность 5 врачей отделения раннего возраста иЦентра коррекции развития недоношенных детей ФГБОУ ВО «РНИМУ им.Н.И.Пирогова» Минздрава России и 5 врачей других аналогичных Центров:ГБУЗ Перинатальных центров (отделений катамнеза) Московской области - го-93родов Видное, Мытищи, Балашиха.
Каждым специалистом проведено 12 детей,рожденных недоношенными, с 4 до 36 месяцев жизни в период наблюдения2007-2015 г. На первом году жизнидети осматривались каждые 2 месяца – в 4,6, 8 и 12 месяцев; на втором и третьем году – 1 раз в 6 месяцев – в 18, 24, 30 и36 месяцев (каждым врачом проведено 108 консультаций).
Все врачи имелиодинаковый уровень теоретической подготовки, стаж работы от 7 до 33-х лет.Учет времени (использовался секундомер) проводился согласно установленному плану, изложенному в анкете.Учитывались следующие действия: приветствие, приглашение в кабинет;адаптация матери и ребенка к новой обстановке; анализ медицинской документации; сбор анамнеза и жалоб у родителей; оценка взаимодействия матери сребенком (тест на логическое мышление ребенка и коммуникативные отношения с матерью); оценка по шкале кат/ кламс на скорригированный и фактический возрасты; время, в течение которого мать раздевает ребенка, подсчетЧСС, ЧД, измерение и запись массы тела, длины тела, окружности головы/грудной клетки, оценка ЧМН, мышечного тонуса, сухожильных рефлексов,безусловных рефлексов новорожденных, установочных позотонических рефлексов, транскутантное измерение уровня билирубина (при выявлении эктеричного окрашивания кожных покровов с использованием прибора типа «Билитест»), рино/отоскопия, осмотр кожи и слизистых, пальпация лимфатическихузлов, живота, наружных половых органов, аускультация дыхательных и сердечных шумов, оценка конкрементов ребенка; определение объема движений всуставах, формы и плотности костей скелета; тестирование психомоторногоразвития, описание полученных результатов, суммирование полученных данных в развернутом полном клиническом диагнозе; составление рекомендаций впечатном виде с использованием компьютера илирукописном варианте; оформление документов на госпитализацию (если требовалось); ответы на вопросыродителей - проверка понимания полученной информации и закрепление знаний, прощание – во время которого семья покидала кабинет.
Время каждого94действия врача и родителей заносилось в анкету, высчитывался средний показатель (M±S).2.2.6. Статистическая обработка данныхСтатистическая обработка данныхпроводилась с использованием программMicrosoft Excel (версия 2010) и Statistica 10for Windows фирмыStatSoft.
В качестве показателей вариационного ряда вычисляли среднюю величину (М), стандартное отклонение (SD), минимальное и максимальное значениепараметра, 95 % доверительный интервал (CI). Для оценки вида распределенияпараметров использовался критерий Колмогорова-Смирнова и Шапиро - Уилки. В случае нормального распределения использовался t критерий Стьюдентадля независимых выборок и корреляционный анализ Пирсона. В случаях, когдараспределение отличалось от нормального, использовался непараметрическийкритерий Манна-Уитни. Непараметрический корреляционный анализ Спирманаприменялся для анализа качественных признаков.
Для количественных и нормально распределенных признаков использовался линейный регрессионныйанализ. Для бинарных признаков использовалась логистическаярегрессия.Сравнение частот бинарных признаков проводилось с использованием таблицысопряженности 2 х 2 с применением критерия χ2. Уровень значимости во всехпроводимых расчетах устанавливался не более р ≤ 0,05.95Глава 3. ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ,РОЖДЕННЫХ НЕДОНОШЕННЫМИ, ПЕРВЫХ 36 МЕСЯЦЕВСКОРРИГИРОВАННОГО ВОЗРАСТА В ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ1997 - 2015 гг3.1. Анализ течения неонатального периодаВсего под наблюдением в период с1997 по 2015 гг было 2860 детей, которые взависимости от года рождения были распределены на: группу IА - недоношенные дети, рожденные в период 1997-2007 г – получали традиционную тактикувыхаживания в неонатальном периоде с преимущественным использованиемИВЛ в жестких режимах, началом энтерального питания не ранее 3 суток жизни, отсутствием возможности тактильного контакта с матерью на I-II этапахвыхаживания и группу IВ - недоношенные дети, рожденные в период 20082015 гг – получали современную тактику выхаживания в неонатальном периоде, когда были внедрены протокол оказания помощи в первые минуты жизни - «золотой час», неинвазивная респираторная поддержка посредством постоянного положительного интраназального давления (NСРАР), препарат эндогенного сурфактанта, метод «кенгуру», офтальмологический контроль, охранительный режим, сокращающий сенсорные и механические воздействия, трофическое питание с повышенным содержанием белка.Основные особенности течения неонатального периода в группах представленыв таблице 6.Результаты анализа показали, что пациенты обеих групп имели осложненный период постнеонатальной адаптации - все дети родились в асфиксии, очем свидетельствует оценка по шкале Апгар (на первой минуте: 5,2±0,7 балла вгруппе IA и 5,0±0,8 в группе IВ, на пятой: 6,4±0,9 и 6,9±0,3 балла, соответственно, р = 0,6).96Таблица 6 - Сравнительный анализ состояния детей, родившихся недоношенными, в неонатальном периоде в зависимости от года рождения - 1997-2007 г(группа I А) и 2008-2015 г (группа IВ)(M±S, абс.%)Гестационный возраст(нед), группа IAГестационный возраст(нед), группа IВМасса тела при рождении (граммы), группа IAМасса тела при рождении (граммы), группа IВРост при рождении (см),группа IAРост при рождении (см),группа IВОкружность головы прирождении (см), группа IAОкружность головы прирождении (см), группаIВПрименение антибиотиков, (дни), группа IAПрименение антибиотиков (дни), группа IВВыхаживание в кувезе(дни), группа IAВыхаживание в кувезе(дни), группа IВЗондовое вскармливание(дни), группа IAЗондовое вскармливание(дни), группа IВОценка по Апгар 1 мин(дни), группа IAОценка по Апгар 1 мин(дни), группа IВОценка по Апгар 5 мин(дни), группа IAОценка по Апгар 5 мин(дни), группа IВNM±S116032,6±0,3170030,1±0,511601775,6±13,917001546,5±12,3116039,0±0,1170036,4±0,2116031,2±0,1170029,5±0,4116025,3±0,3170017,1±0,3116044,2±0,5170043,1±0,4116046,2±0,6170045,3±0,51160170011601700Р0,0010,0010,0010,0010,0010,60,65,2±0,75,0±0,86,4±0,96,9±0,30,60,697Респираторный дисстресс- синдром (%), группа IAРеспираторный дисстресс- синдром (%), группа IВСиндром угнетенияЦНС(%), группа IAСиндром угнетенияЦНС(%), группа IВИВЛ (%),группа IAИВЛ (%),Группа IВНазальный СРАР (%),группа IAНазальный СРАР (%),группа IВПотребность в дополнительном кислороде > 28дней (%), группа IAПотребность в дополнительном кислороде > 28дней (%), группа IВВведение сурфактанта(%), группа IAВведение сурфактанта(%), группа IВВозраст при выписке домой (дни), группа IAВозраст при выписке домой (дни), группа IВ11601084(93,5 %)17001571(92,4 %)11601700116017001160170011601700116017001084(93,5 %)1571(92,4 %)943(81,3%)494(29,1%)143(12,3 %)737 (43,4%)0,60,60,0010,001587(50,6%)269 (15,8%)152(13,1%)1020(60,2%)116068,8±0,9170042,1±0,60,0010,0010,001N – количество элементов в выборке; M – среднее значение; S- стандартная ошибка среднего; Р –уровень статистической значимости (прир≤0.05 – гипотеза о равенстве отклоняется, т.е не равны; при р>0.05 гипотеза о равенстве не отвергается, т.е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
