Диссертация (1139699), страница 25

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 25)

(%)Группа IA,N = 1160712 (61,4%)Группа IВ,N = 17001418(83,5 %)0,00139 (3,4%)117 (6,9%)0,0012 группа здоровья408(35,1%)959(56,5 %)0,0013 группа здоровья211 (18,2%)235 (13,7 %)0,0024 группа здоровья182 (15,7%)179 (10,4%)0,0025 группа здоровья320 (27,6 %)212 (12,5%)0,001НозологияФизическое развитие ≥10Ц1 группа здоровьяРN – количество элементов в выборке; Р –уровень статистической значимости (при р ≤0.05 – гипотеза о равенстве отклоняется, т.е не равны;при р>0.05 гипотеза о равенстве не отвергается, т.е.

равны)Суммация данных по заболеваемости детей, родившихся недоношенными, к 36 месяцам скорригированного возраста представлена на рисунке 2.15490858069706360605650384030201002530272317158300335группа IA32группа IB191413121Рисунок 2 - Показатели состояния здоровья детей, рожденных недоношенными,к 36 месяцам скорригированного возраста в зависимости от года рождения 1997-2007 г (группа I А) и 2008-2015 г (группа IВ)Таким образом, представленные данные подтверждают значение предлагаемой специализированной системы наблюдения детей, родившихся недоношенными в снижение частоты и тяжести инвалидизирующих заболеваний,улучшений общих показателей здоровья, уменьшении частоты посещения общественных органов здравоохранения, контактов с больными детьми, акцентировании внимания на оптимизации вскармливания, контроля анемии, консультирования родителей по развивающему уходу и закаливанию.155Глава 4.

МЕТОДОЛОГИЯ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМЫСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ НЕДОНОШЕННЫМИПроведенные исследования показали, что основой благоприятного исходаразвития ребенка является:1)отсутствие органического поражения ЦНС перинатального генеза;2)отсутствие тяжелой соматической патологии, которая может замед-лять развитие ребенка;3)пластичность головного мозга ребенка, направленная на компенса-цию не благоприятных воздействий.Результаты исследования показали, что 27 % детей, даже при тяжеломпоражении мозга демонстрировали высокий прогресс в развитии. В то же время, при отсутствии структурных повреждений у части детей (10 %) развитиезамедляется и не достигает желаемого уровня, препятствуя социализиции и интеграции в общество. Следовательно, прогнозирование исхода развития у детей, родившихся на ранних сроках гестации, весьма относительно.

Однако регулярный контроль состояния и оценкапсихомоторного развития в течениепервых 12 месяцев скорригированного возраста дают объективную информацию, так как именно первый год жизни у любого ребенка характеризуетсясложнейшими процессами созревания мозга – становление взаимосвязей междуцентрами и полушариями выражается в постоянном приросте психомоторныхнавыков. С другой стороны, поступательность приобретения навыков позволяетпрослеживать формирование центральной нервной системы во всей полноте еефункций с учетом того, что у детей, особенно недоношенных, любое неблагополучие негативно отражается на состоянии.Таким образом, психомоторное и физическое развитие в соотвествие свозрастом является кумулятивным показателем здоровья ребенка в реальныймомент времени.156Медицинское сопровождение детей, родившихся недоношенными, в постнеонатальном периоде основано на следующих положениях, основанных нанашем опыте работы и подтвержденных показателями эффективности, представленными в главе 3:1)у ребенка, рожденного недоношенным, всегда имеется высокийриск развития хронических заболеваний, что требует динамического и комплексного контроля состояния его здоровья по всем органам и системам;2)независимо от степени отягощенности анамнеза, в лечении нуж-даются только те дети, которые демонстрируют отклонения от нормы в клиническом состоянии на момент обследования;3)поступательное приобретение навыков психомоторного и физиче-ского развития в соотношении со скорригированным возрастом – является основным признаком, определяющим благоприятный исход;4)из всей совокупности изменений в состоянии здоровья, которыемогут быть у ребенка, рожденного недоношенным, необходимо выделять основную и наиболее угрожаемую проблему, требующую коррекции в моментобращения («лечение всего и сразу» - не эффективно, а полипрагмазия отрицательно влияет на соматическое состояние и развитие ребенка);5)на основании анализа показателей здоровья ребенка, рожденногонедоношенным, необходима индивидуальная программа специализированноймедицинской помощи, способствующая снижению заболеваемости и инвалидизации, а также улучшению качества жизни детей, рожденных недоношенными,в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела.Данный подход позволил разработать «Схемуспециализированногоамбулаторного наблюдения ребенка, родившегося недоношенным, первых36 месяцев скорригированного возраста», составленную с учетом индивидуальных особенностей развития пациента и характера ответа на проводимое медицинского вмешательство (алгоритм 1).157Алгоритм 1.Схема специализированного амбулаторного наблюдения ребенка, родившегося недоношенным, первых36 месяцев скорригированного возрастаАнамнез.

Факторы высокого рискаразвития патологии:- масса тела при рождении < 1000 грамм;- зависимость от кислорода >28 дней;- перивентрикулярная лейкомалация;- внутрижелудочковое кровоизлияние 3 степени;- бронхолегочная дисплазия;- ретинопатия недоношенных;- масса тела < 10 центили к 12 месяцамскорригированного возрастаневрологический статус удовлетвори-тельный, показатели физическогоразвития ≥ 10 центиливозраст развития≥ скорригированному возрастуРАЗВИТИЕ нормальноеприрост навыков психомоторногоразвития естьРЕКОМЕНДАЦИИ:- по питанию;-по развивающему уходу;- по профилактике/лечению рахита;- по профилактике/лечению анемии;- по вакцинацииЖАЛОБЫ: могут отсутствовать или ребенок слишком беспокоен/ вялый; мало/многоспит; совершает необычные движения; срыгивает; редкий стулОБСЛЕДОВАНИЕ:- клинический ОСМОТР (оценка физического и психомоторногоразвития, неврологического, соматического, ортопедического статуса);- оценка кормления;- визиометрия;- нейросонография;- ультразвуковое исследование оранов брюшной полости, почек,тазобедренных суставов;- электроэнцефалография; пульоксиметриявозраст развития <скорригированного возрастаКОНСУЛЬТИРОВАНИЕпо развивающему уходу с оценкой приобретенных навыков через 1 месяцприроста навыков психомоторного развития нетКОНСУЛЬТЦИИ:- невролога- генетика- окулиста- сурдологаОБСЛЕДОВАНИЕСОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС:- признаки рахита: витамины Д, А, препаратыкальция, фосфора, массаж;- признаки анемии: препараты железа;- одышка, физикальные изменения в легких –алгоритм Схема специализированного амбулаторногонаблюдения ребенка, рожденного недоношенным, сбронхолегочной дисплазией первых 36 месяцев жизни- масса тела < 10 Центили - алгоритм Схема вскармливания детей, рожденных недоношенными, на амбулаторном этапеНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:- мышечная гипотония или гипертония после 8 месяцев жизни;- редукция безусловных рефлексов позднее 6 месяцев жизни;- задержка формирования установочных рефлексов после8месяцев жизни;- задержка психомоторного развития ≥ 3 возрастных сроков;ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:- детский церебральный паралич;- снижение зрения;- тугоухость;- наследственные заболеванияРЕКОМЕНДАЦИИ:- лекарственные препараты;- кинезиотерапия;- развивающий уход158При консультировании ребенка, родившегося раньше срока, необходимоучитывать, что анамнез всегда будет отягощенным, однако при одинаково тяжелом начале исход развития может быть различным.

Наличие таких признаков, как масса тела при рождении < 1000 грамм, зависимость от кислорода более 28 днейпосле рождения, наличие перивентрикулярной лейкомалации(ПВЛ) и внутрижелудочковых кровоизлияний 3 степени (ВЖК 3 ст.), БЛД, ретинопатия недоношенных - свидетельствуют о высоком риске развития заболеваний (глава 3).Жалобы матери (могут отсутствовать или быть следующими наиболеераспространенными: ребенок слишком беспокоен или вялый; мало или многоспит; совершает необычные движения, срыгивает; нет самостоятельного стулаили он слишком частый - после каждого кормления и т.д.).Контроль физического развития детей, родившихся недоношенными,особенно, с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении являетсяодной из ключевых по значимости направлений деятельности педиатра.Физическое развитие, выражающееся в комплексе параметров, основными из которых являются прибавка массы, длины ребенка и окружности головы, отражает функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, всасывание основных макро - и микро- инградиентов и их усвоение, встраивание вобщий метаболизм, что позволяет ребенку развиваться и «преодолевать» егоморфо-функциональную незрелость.159Оптимальных показателей физического развития достичь трудно в связи стем, что для детей, родившихся недоношенными, характерно нарушение аппетита с эпизодами отказа от еды, на фоне незрелости желудочно-кишечноготракта, что проявляется в различных формах дисфункции: срыгивания, задержка или нарушения эвакуации стула на фоне неравномерной перистальтики,«кишечных спазмах» - болевого синдрома при повышенном метеоризме.Среди обследованных детей снижение аппетита и малые порции потребляемой пищи отмечены у 15 %, снижение аппетита и частичный отказ от еды втечение – 2-14 суток – у 21% детей, срыгивания - у 67 %, задержка или нарушения эвакуации стула на фоне не равномерной перистальтики – у 86 %, болевойсиндром при повышенном метеоризме и «кишечных спазмов» - у 25 %.Среди них было выделены различные варианты прибавки массы тела:1вариант - стабильная прибавка массы тела (показатели соответство-вали средним значениям - 25-50-й центили);2вариант – не регулярная прибавка в массе тела (показатели соответ-ствовали нижней границе нормы - 10-25-й центили);3вариант - низкая прибавка в массе тела (показатели были ниже 10-йцентили).Объективной является оценка кормления: активность сосательного рефлекса, объем питания на одно кормление и в сутки, прибавка в массе тела ребенка за неделю или месяц на этом фоне.На основании представленных данных была разработана «Схема вскармливания детей, рожденных недоношенными, на амбулаторном этапе»(алгоритм 2).160Алгоритм 2.

Схема вскармливания детей, рожденных недоношенными, на амбулаторном этапеВид вскармливания после выписки из стационараГрудное молоко + обогатительСтандартная молочнаясмесьСпециализированнаямолочная смесьСоответствие массы тела скорригированному возрастумасса тела≥10-й центилигрудноевскармливаниебез добавленияобогатителямасса тела<10-й центилигрудное вскармливаниеобогащенным молоком напротяжении 1-2 мес.(белковая нагрузка2,5-3,5 г/кг/сутки)масса тела≥10-й центилистандартнаямолочнаясмесьмасса тела<10-й центиливскармливание специализированной смесью;использование белковой добавки (белковая нагрузка3,5 г/кг/сутки)масса тела<10-й центилизамена 2-4 кормлений специализированной смесью;использование белковой добавки (белковая нагрузка3,5 г/кг/сутки)Оценка динамики массы тела через 1 месяцмасса тела≥10-й центили- грудное молоко или- грудное молоко + стандартная смесь или- стандартная смесьмасса тела ≥10й центилистандартнаямолочнясмесьмасса тела< 10-й центили- обогащенное грудное молоко или - грудное молоко + специализированная смесьили - специализированная смесь «после выписки»(белковая нагрузка 2,5-3,0 г/кг/сут)161При следовании данному алгоритму было получено улучшение показателей у всех наблюдаемых в специализированном Центре детей к 12 месяцамскорригированного возраста.При осмотре важно учитывать, что мышечный тонус, сухожильные рефлексы, показатели развития на фактический возраст ребенка могут быть длительно снижены, поэтому полученные данные необходимо сопоставлятьсоскорригированным возрастом (разница между фактическим возрастом и недостающими до 37 неделями).Оценка показателей психомоторного развития в Центре проводится по 3линиям развития – моторного, познавательного и речевого, задействуя малоеколичество тестов, обладающих большой специфичностью, позволяющих провести тестирование за 5-10 мин (шкала КАТ-КЛАМС, глава 2).

Характеристики

Список файлов диссертации