Диссертация (1139699), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Проведенные исследования показали, что неонатальные судороги в анамнезе и структурные изменения на НСГ в 40 нед постконцептуального возраста отсутствовали у 56 детей, родившихся с экстремально низкоймассой тела. Однако в возрасте 4-6 месяцев скорригированного возраста - у 9,2% из них отмечались эпизоды замирания с регистрацией патологической эпилептической активности на ЭЭГ, а у 12,3 % - судороги развились на фоне курсаабилитации с использованием стимулирующего лечения, активных методикмассажа и ЛФК.
Поэтому обязательное обследование, не зависимое от наличияклинических и симптомов неблагополучия, проводилось:1)в возрасте 4-6 месяцев скорригированного возраста в период наи-большего риска развития судорог;2)не зависимо от возраста ребенка при необходимости включения вобщий комплекс абилитационных мероприятий физических методов, кинезио и физиотерапии, офтальмологического лечения, связанного с электростимуляцией зрительного нерва, назначения препаратов ноотропного действия.Детям, у которых не было вышеуказанной патологии перинатального периода и клинических эквивалентов нарушения сознания, проведение плановыхЭЭГ не требовалось.ЭХО - кардиография, электрокардиография, холтеровское мониторированиедетям, обследованным в неонатальном стационаре, осуществлялись по следующим показаниям: наличие ВПС; риск формирования ЛГ у больных с БЛД;пре - и синкопальные состояния.
Достаточным являлся контроль электрокардиографии при первом посещении и обязательным перед началом интенсивныхреабилитационных мероприятий с использованием физических воздействий,кинезотерапии и физиопроцедур.Биохимическое исследование крови с анализом показателей ферментов, электролитов, контролем функции печени и почек проводилось ограничено с учетом травматичности внутривенного забора крови. Для детей, родившихся до 32недель гестации, показаниями для исследования были: использование смесей с169повышенной осмолярностью и каллоражем, затяжная желтуха, резистентныеформы анемии; терапия противосудородными препаратами.Осмотр офтальмолога должен проводится регулярно до 44 недели постконцептуального возраста, затем каждую неделю при наличии ретинопатии недоношенных, после достижения регресса - 1 раз в 6 месяцев; при отсутствии ретинопатии недоношенных - профилактические осмотры 1 раз в год.Аудиологический скриниг проводится однократно.
В том случае, когда тестне был пройден, контроль целесообразен в 4 месяца скорригированного возраста, если и в этом возрасте охранялись трицательные данные, показано проведениекомпьютерной аудиометрии. Исследование в обязательном порядке проводилось при контроле предречевого развития – нарушении сроков появлениягуления, лепета, слов и предложений.Модифицированная схема обследования ребенка с включением обязательных процедур с учетом скорригированного возраста представлена в таблице 40.Таблица 40 - Схема наблюдения ребенка, родившегося недоношенным (2008 г)Фактический возраст, месяцАнализ жалоб, анамнеза, результатов обследованийантропометрияОценка психомоторного развития (шкала Кат-Кламс)Оценка соматического статусаОценканеврологическогостатуса педиатромконсультация неврологанейросонографияэлектроэнцефалографияэлектрокардиографияУзи органов брюшной полости, почек, тимусаУзи тазобедренных суставовАудиологическое обследованиеОсмотр окулиста детей с ретинопатией недоношенныхОсмотр окулиста детей безретинопатии недоношенныхАнализ крови клиническийАнализ крови биохимическийАнализ мочи клиническийРекомендации по питанию,лечению, вакцинации, развитию4+6+8+10+12+18+24+30+36+38++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++-++++по показаниям*далее по показаниямдалее по показаниямдалее по показаниямдалее по показаниям+-далее по показаниям+далее по показаниям+далее по показаниям+---+далее по показаниямдалее по показаниямдалее по показаниям++++*или консультация невролога в 4, 6, 12, 18, 24, 36+-+-+-++++++170Более значимая стандартизация наблюдения подразумевает определениесроков обследований с учетом скорригированного возраста или постконцептуальных недель гестации, так как клинически определялись большие различияпо фактическому возрасту детей, родившегося на 31-32 неделе и 26-27 недели.Сравнение финансовых затрат на оказание амбулаторной помощи (примерныйрасчет производился согласно приложению 4 к Тарифному соглашению пореализации Московской областной программы ОМС от 31.12.2015 в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Московской области от03.09.2014 № 1196; от 06.10.2014 № 1450) показало возможность экономии материальных ресурсов более, чем в два раза за счет перераспределения консультаций и схемы обследования.Проведенные исследования показали, что сокращенный вариант обследования с четким определением показаний к проведению обследований в зависимости от клинических проявлений с акцентом на прирост психомоторных навыков - не менее эффективен в клинико - диагностическом плане, при меньшейэкономической затратности, что особенно важно в современный период перехода оплаты медицинских услуг по системе ОМС (таблица 41).Однако эффективность такого подхода во многом зависит от профессиональных компетенций врача-педиатра.
Как указывалась выше, в условиях детской поликлиники, даже при достаточном обучении врачей педиатров методикеведения детей, родившихся недоношенными, в связи с естественным отсутствием концентрации и потока таких детей не формируется достаточный клинический опыт.Поэтому только выделение направления в педиатриипо оказанию спе-циализированной амбулаторной помощи детям, родившимся недоношенными,создание организационных структур, в которые будут направляться пациентыпосле выписки из неонатальных стационаров, позволит определить и сформировать профессиональные компетенции врачей, работающих в таких отделениях или Центрах.171Таблица 41 - Экономическая составляющая различных вариантов амбулаторного наблюдения детей, родившихся недоношенными, в течение первых 36 месяцев скорригированного возраста (схема 1 (1997 г) и схема 2 (2008 г))Количество медицинских услуг заВидыпериод наблюдениямедицинских услуг1 схема (1997 г) 2 схема (2008 г)прием педиатра1410прием офтальмолога144прием невролога4по показаниямнейросонография141электроэнцефалография31электрокардиография41холтеровское монито2по показаниямрированиеотоакустическая эмис41сияУЗИ органов брюшной11полостиУЗИ почек11УЗИ тимуса11УЗИ щитовидной желе11зыУЗИтазобедренных11суставовбиохимический анализ1по показаниямкровиклинический анализ33кровиклинический анализ1по показанияммочиСтоимостьКонсультацииспециалистов29652,5013478,60Обследования41585,4519586,39Всего:71237,9533064,99Разница между схемами410413232300000101-16173,90-21 998,06-38172,96Исходя из методологических основ эффективного ведения, лечения иабилитации детей, родившихся недоношенными, особенно на ранних срокахгестации, врач - педиатр должен иметь следующие профессиональную подготовку, включающую:1721)общие знания по педиатрии;2)общие знания по неонатологии - об основных методиках оказанияреанимационной и интенсивной помощи недоношенным детям и их влияния надальнейшее развитие ребенка; представлять особенности адаптации недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста;3)знания по вопросам развития ребенка раннего возраста; навыки ис-пользования оценочных шкал;4)общие знания по неврологической патологии с учетом топографи-ческой анатомии; умение оценивать неврологической статус в зависимости отморфо - функциональной зрелости ребенка.Педиатр в таком отделении не должен заменять врача - невролога, но длясвоевременной диагностики предикторов патологии в рамках осмотра по всеморганам и системам – специализированные знания необходимы.Другими словами, можно сказать, что профессиональные знания врачей,работающих в отделениях (Центрах) по ведению, лечению и абилитации детей,родившихся недоношенными, должны иметь более широкое и углубленное образование на стыке неонатологии и педиатрии раннего возраста.Врач – педиатр обязан:1)оценить состояние ребенка в соответствие с его морфофункцио-нальной незрелостью, постконцептуальным возрастом, предшествующей неонатальной патологией, представляя возможные последствия, связанные с течением неонатального периода;2)контролировать прирост психомоторных навыков, на основе тести-рования по выбранной шкале, сопоставлять полученные данные с скорригированным возрастом и индивидуальными возможностями ребенка;3)оценить метаболический статус ребенка, составлять индивидуаль-ные схемы вскармливания;4)на основании анализа всех полученных данных определять наличиепатологии, требующей проведения коррекции, лечения, абилитационных мероприятий;1735)определять необходимость и показания к консультациям специали-стов, трактовать полученные от них результаты обследования;6)оценивать эффективность всех проводимых абилитационных меро-приятий.С учетом множественности и сочетанности патологии, которая можетбыть или только формироваться у детей, родившихся недоношенными, в работеЦентра требуется команда специалистов.
Основное требование к их профессиональной подготовке, кроме основной специальности - знания в области неонатологии, развития, функционирования систем организма в зависимости отзрелости ребенка и срока, на котором он родился. Особенно это относиться кневрологам, компетенции которых в отношении знаний неонатальной неврологии должна быть обязательной.Врач - невролог с одной стороны - может быть обязательным специалистом для ежемесячных осмотров всех детей (так как более 80 % перенесли церебральную ишемию при рождении и имеют рискформирования неврологической патологии), с другой стороныпоказанием к консультированию является наличие судорог, нарушения формирования моторных навыков, патологический тонус мышц и задержка развития, прирост окружности головы более 3 смв месяц, необычное поведение ребенка.Дополнительные консультации:врача - генетика, пульмонолога, кардиолога эндокринолога, особенно у детей с экстремально низкой массой тела прирождении, необходимы только в случае отклонений от нормального вариантаразвития без доказательства перинатального поражения ЦНС.Такой подход оказания медицинской помощи ребенку, рожденному недоношенным, основанный на специальной образовательной подготовке высококвалифицированного педиатра, позволяет задействовать дополнительные возможности медицинского учреждения только в случае необходимости, значительно экономя материальные ресурсы.Работая над организацией отделений специализированного амбулаторного наблюдения было важно определить не только схему рационального веде-174ния, но и оптимальные затраты времени, необходимые для сложного педиатрического приема, учитывая высокий риск формирования патологии и инвалидизации у ребенка, рожденного раньше срока.5.2.