Диссертация (1139699), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Окулист в Центре, с учетомзначимости ретинопатии и ее последствий,напротив, осматривал детей сбольшей частотой - в 1, 7 раза (5,4 и 3,1).Высокая кратность дополнительных осмотров и функциональных методов исследования приводила к тому, что каждый из специалистов назначал лечение и суммарно дети получали от 6 до12 препаратов на один курс. Индивидуальный подбор питания в зависимости от весовой кривой проводился в 100 %случаев в Центре и в 32 % в детской поликлинике, развивающие упражненияназначались в 100 % случаев в Центре, в то время как в детской поликлиникетолько в 49 %, а физиотерапия, напротив, в 36% в Центре и в 64 % в детскойполиклинике.
Сведения о развитии ребенка в пересчете на скорригированныйвозраст и приросте его психомоторных навыков в динамике наблюдения собраны в 100% случаев в Центре и в 18 % в детской поликлинике.Отзывы врачей детских поликлиник показали большую неуверенностьпоследних в качестве консультирования детей, родившихся преждевременно,особенно на малом сроке гестации. Несмотря на рост выживающих недоношенных детей, абсолютное их число является небольшим и под наблюдениемучасткового врача может находится не более 1 пациента, рожденного глубоконедоношенным, первых 12 месяцев в год, что не позволяет накопить достаточного опыта клинического наблюдения.
Кроме того, лимит времени приема вдетской поликлинике препятствует выявлению и решению объема проблем, которые одновременно имеются у ребенка. Полученные данные позволилиобобщить причины препятствующие наблюдению детей, рожденных недоношенными, в амбулаторно-поликлинической сети. Это: 1) отсутствие критериевоценки состояния ребенка в соответствии со скорригированным возрастом; 2)193отсутствие общепринятых стандартов, сроков и показаний к проведению обследований; 3) оценки эффективности проведения абилитационных мероприятий в динамике наблюдения; 4) разобщенность тактики ведения и рекомендаций различных специалистов, сопровождаемая полипрагмазией; 5) время, отведенное на прием ребенка, родившегося недоношенным, не позволяет выполнить необходимый объем обследований, регистрацию полученных данных, иханализ, провести консультирование родителей.Сравнительный анализ уровня заболеваемости детей, рожденных недоношенными, к 12 месяцам жизни скорригированного возраста, в зависимости оттактики их ведения в детских поликлиниках и специализированном Центре(второй этап исследования) показал статистически значимое снижение частоты задержки психомоторного развития (в 1,7 раза - 17,0% в специализированном Центре и 28,4% в детских поликлиниках), симптоматической эпилепсии (в1,5 раза – 2,1% и 3,2%, соотвественно), обструктивных бронхитов (в 2 раза 12,2% и 24,9%), ОРВИ более 3 раз за год (в 1,5 раза - 18,5% и 25,3%), анемиинедоношенных средней и тяжелой степени (в 1,5 раза - 12,6 % и 18,1%), рахита2 степени (в 1,5 раза - 18,9 % и 27,2 %), нарушения питания (в 1,6 раза - 27,3 %и 43,5%), сроков госпитализации (в 2 раза - 29,1% и 61%) у детей специализированного Центра (р< 0,05).Результаты анализа медицинского сопровождения детей, рожденных недоношенными, с бронхолегочной дисплазией и инфекциями нижних дыхательных путей в специализированном Центре и детской поликлинике показали высокий охват профилактическими мерами детей наблюдаемых в Центре – применение паливизумаба у них отмечалось в 3 раза чаще (96 % в группе IIA и 31,8% в группе IIВ), а вакцинация против инфекций, вызванных Strep.pneumoniae(Превенар, Синфлорикс), Hemofilus infl.
(Пентаксим, Инфанрикс Гекса, АктХиб, Хиберикс) в 5,4 раза (86,8 % и 16,2 %, соответственно) чаще, чем у детейдетских поликлиник. На этом фоне было получено сокращение инфекций нижних дыхательных путей и эпизодов бронхообструкции в 2 раза у пациентовЦентра. Это позволило добиться изменения тяжести течения заболевания, о чем194свидетельствует снижение частоты (в 3,5 раза - с 67,9 % в группе IIВ до 19,1 %в группе IIА) и длительности (в 2 раза - с 29,4± 4,8 дней до 14,2±3,4 дней, соответственно) госпитализации, наблюдаемых в специализированном Центре, несмотря на статически значимые различия в применении антибактериальнойтерапии в острый период (58,7 % в группе IIВ и 25,1% в группе IIА, то есть в2, 5 раза реже у детей Центра) и гормональных препаратов (будесонид) в межприступный период (67,9 %в группе IIВ и 9,2 % в группе IIА, то есть в 7,5раза реже у детей Центра) (р=0,001).Уровень заболеваемости к 36 месяцам скорригированного возраста в зависимости от методологии ведения также имел статистически значимые различия по классам болезней нервной системы (27,4 % и 25,6%), органов дыхания(26,3% и 24,5%), глаза и его придаточного аппарата (11,2 % и 9,7 %), крови икроветворных органов (8,7 % и 7,2 %), р<0,05.
Данные представлены на кагортедетей, наблюдавшихся в Центре, с учетом того, что с 1997 по 2007 г в периодразработки, анализа и формирования новой методологии ведения - тактика соответствовала амбулаторно-поликлиническому стандарту. Частота симптоматической эпилепсии достоверно не изменилась (7,1 и 6,5 %, р>0,05). Сократилось количество случаев слабовидения на фоне ретинопатии недоношенных 35 степени ( в 2,5 раза - с 7,9 до 3,4 %, р=0,002) и тугоухости (1,4 и 0,8 %,р=0,001).
Отмечается значительное снижение случаев формирования бронхиальной астмы ( в 3,5 раза - с 16,7 до 4,8%, р=0,001), что может быть связано какс более легким течением БЛД на первом году жизни в результате более широкого применения сурфактанта и NCPAP, так и с активным улучшением метаболического статуса у этих детей, снижения частоты заболеваний ОРЗ, возможнои меньшего использования препаратов бронхолитического и гормональногодействия в профилактических целях.
Данная терапия использовалась толькодля купирования бронхообструкции, что отражено в алгоритме «Схемаспециализированногоамбулаторногонаблюденияребенка,рожденногонедоношенным, с бронхолегочной дисплазией первых 36 месяцев жизни».195Не болели 27,6 % детей группы IA и 18,4 % группы IВ, 1 раз за третийгод жизни болели 37, 5 % детей группы IВ и 15, 2 % группы IA , 2-3 раза – 16, 4и 31, 2 %, соответственно. Отмечено снижение уровня часто болеющих детейу детей группы IВ (27,2 и 17,5%, р = 0,001).Среди пациентов более позднего периода наблюдения (2008-2015г), отмечалось значительное увеличение количества детей I (с 3,4 до 6,9%) в 2 раза иII группы здоровья (с 35,1 до 56,4%) в 1, 6 раза, сокращение количества детей вIII (с 18,2 до 13,7%) в 1, 3 раза и IV группах здоровья (с 15,7% до 10,4%) в 1,5раза и как следствие снижение показателя инвалидности (в V группе - с 27,6 до12,5%) в 2 раза на фоне улучшения показателей физического развития - ≥ 10центили (с 61,4 до 83,5%).Таким образом, представленные данные подтверждают значение предлагаемой специализированной системы наблюдения детей, родившихся недоношенными в уменьшении частоты посещения ЛПУ, контактов с больнымидетьми, акцентировании внимания на оптимизации вскармливания, контроляанемии, консультирования родителей по развивающему уходу и закаливанию.На третьем этапе исследования при разработке методологии специализированного амбулаторного наблюдения предложена стандартизированнаясхема наблюдения с кратностью обследования, показаниями к привлечениюсмежных специалистов, которая давала бы возможность выявить ранние маркеры неблагополучия с одной стороны, но с другой - не «перегружала» бы детей частыми манипуляциями, осмотрами и дополнительными инфекционнымиконтактами в ЛПУ, провоцирующими респираторные заболевания.Важным аспектом в разработке методологии ведения являлась оценкадинамики показателей физического и поступательного приобретения навыковпсихомоторного развития, что суммарно отражает баланс всех функций развивающегося организма как главный кумулятивный показатель здоровья.
Однакодинамика навыков по линиям развития, включающим познавательную, моторную и доречевую функцию у детей, родившихся недоношенными, с различными сроками гестации, имеет важные особенности.196Анализ полученных данных показал, что в первые 6 месяцев жизни прирост психомоторных навыков у детей обеих групп был низким ( р>0,05), задержка развития по всем линиям в пересчете на фактический возраст составляла в среднем 4 месяца (12-16 недель). По мере физиологических изменений вцентральной нервной системе - угасания безусловных рефлексов и нормализации мышечного тонуса к 6-8 месяцам жизни (СВ – 3-4 месяца) показатели развития соответствовали СВ.
Во втором полугодии жизни познавательное развитие опережало моторное, однако при становлении речевой функции в пересчетена СВ отмечалось незначительное отставание (на 1 возрастной срок) в появлении гуления и лепета, но к концу первого года жизни появлялись простые слова. К 12 месяцам жизни показатели соответствовали 8-9 месяцам, а к 14 месяцам - развитию годовалых детей для доношенных сверстников. Наибольшуюсложность представляла оценка детей в 5-8 месяцев фактического возраста - впериод диссоциации развития разных систем. В этот момент, для диагностикизадержки тех или иных вариантов развития, было важно выявлять тенденциюребенка к приобретению навыков. В случае отставания определялась возможная причина: соматические нарушения (инфекции, функциональные нарушения желудочно - кишечного тракта, рахит, анемия, прорезывание зубов), нарушение зрения и слуха, неблагополучные социальные факторы.
Все это моглооказывать влияние как на функциональное созревание ребенка, а так и на формирование неврологической патологии. В этот период решался вопрос о целесообразности проведения комплекса реабилитационных мероприятий на ранних этапах, еще до формирования патологических состояний, применения медикаментозных средств, массажа, физиотерапии, развивающих занятий. Учитывая то, что дети представленной группы к 36 месяцам СВ также демонстрировали результаты соответствующие доношенным сверстникам - приведенныеданные были расценены как вариант «условно» нормального развития.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
