Диссертация (1139699), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Организация педиатрического приема при плановом обращении,расчет рабочего времениОсновными особенностями консультирования ребенка, рожденного недоношенным, при плановом обращении является трудоемкий анализ преморбидного фона, а так же оценка психомоторного и физического развития и соматического состояния, нутритивного, неврологического и ортопедического статусас учетом гестационного возраста.Основное отличие амбулаторного приема ребенка, рожденного недоношенным, заключается в наличии у него комплекса патофизиологических процессов, которые оказывают влияние на физическое и психомоторное развитие.Сложным и наиболее затратным во временном плане являетсяпервый визит.
Как правило, родители обращаются в Центр через месяц после выписки ребенка домой, возраст последнего при этом приблизительно равен 4 месяцамжизни (для глубоконедоношенного ребенка это 42 неделя гестации). Трудоемким является сбор анамнеза и анализ медицинской документации, в частности,выписок из историй болезни и развития ребенка (их может быть несколько – изотделения реанимации, второго этапа выхаживания, неврологического стационара, детской поликлиники). Полученная информация важна в составлениипрогноза и определении тактики дальнейшего ведения. Так как данные анамнеза будут необходимы в течение всего времени наблюдения за ребенком – составляется краткий конспект в амбулаторной карте.Много времени уходит на подготовку родителями ребенка к осмотру иадаптацию к атмосфере приема.
Важным, особенно при первом посещении, является установка контакта с родителями, которые остро переживают преждевременное рождение своего ребенка в плане неопределенности прогноза. Дове-175рительные отношения с лечащим врачом необходимы для формирования благоприятного психологического климата в семье. Надежда и уверенность родителей, их взаимопонимание и поддержка важны для реализации наиболее благоприятного исхода развития и максимальной компенсации функций ребенка.Повлиять на этот показатель стало возможным, изменив привычную схему приема: родители проходят в кабинет – раздевают ребенка – врач оцениваетчастоту дыхания, сердечных сокращений, развитие, мышечный тонус и рефлексы на альтернативную: родители проходят в кабинет – врач считает частотудыхания, сердечных сокращений, оценивает развитие, мышечный тонус и рефлексы - родители раздевают ребенка – продолжение осмотра.
В этомслучае,пациент согрет и более спокоен, результат тестирования более точен, матьимеет время на адаптацию, меньше волнуется и быстрее показывает ребенка.Для более рационального использования времени приема часть обязанностей может быть возложена на медицинскую сестру, которая осуществляетрегистрацию пациентов, оформление анкетной части амбулаторной карты или истории болезни, проводит антропометрию, обучает родителей приемам массажа, кормления и уходу за ребенком, а в ряде случаев и оценку показателейпсихомоторного развития по шкале тестирования.Полученные в результате длительного наблюдения данные позволилипровести хронометраж амбулаторного приема для последующего расчета нагрузки на врача отделения.Для определения нагрузки были использованы общепринятые методические подходы к нормированию труда медицинского персонала: использованывременные затраты основной деятельности врача на одного пациента на приеме[231].Расчет рабочего времени проводился по определенному плану, которыйврачи использовали в своей работе (таблица 42).176Таблица 42 - Расчет рабочего времени, затрачиваемого врачом на прием ребенка, рожденного недоношенным (средние показатели)действия врача/родителейвремя в минутахПриветствие врача: «Здравствуйте, проходите,пожалуйста, располагайтесь – здесь можно поставить вещи, здесь может сесть папа/бабушка/няня, здесь можно готовить ребенка к осмотру, предъявите выписки из стацио1,4±0,4нара и другие медицинские документы ребенка, которые Вы хотите показать для анализа» время, которое тратит семья на то, чтобы войти в кабинет врачаадаптация матери и ребенка к новой обстановке;одновременно врачом время проводится анализ медицинской документации:5,4±3,2- выписки из стационара- другой документациисбор жалоб у родителей2,2±1,7мать играет с ребенком (тест на логическое7,2±2,5мышление ребенка и коммуникативные отношения с матерью) тестирование по шкале кат/кламс на скорригированный и фактическийвозрастыосмотр ребенка проводится в условиях максимально возможного покоя во времябодрствованиямать раздевает ребенка4,3±2,8подсчет частоты дыхания1,0±0,3подсчет сердечных сокращений1,0±0,3оценка неврологического статуса (оценка4,8±3,3ЧМН, мышечног тонуса, сухожильныхрефлексов с учетом динамики безусловных рефлексов новорожденных, установочных позотонических рефлексов)антропометрия (измерение и запись мас1,8±1,4сы тела, длины тела, окружности головы/грудной клетки)измерение температуры тела7,5±1,5транскутантное измерение уровня били1,5±0,4рубина (при выявлении эктеричного окрашивания кожных покровов с использованием прибора типа «Билитест»)оценка соматического статуса (рино/отоскопия, осмотр кожи и слизистых,пальпация скелета, лимфатических узлов,живота, наружных половых органов, ау3,2±1,7скультация легких и сердца, перкуссияорганов грудной клетки и живота, осмотри оценка конкрементов ребенка)оценка ортопедического статуса0,7±0,4177составление заключения (описание и сопоставление данных психомоторногоразвития с фактическим возрастом, оценка антропометрических данных по центильным таблицам, описание неврологического, соматического, ортопедическогостатуса, микроаномалий развития, анализотклонений по всем органам и системам,суммирование полученных данных в развернутом полном клиническом диагнозе;рекомендации с предоставлением советовразвивающих логических упражнений и10,5±5,6приемов лечебной физкультуры/ массажа,составление индивидуального режимапитания, советы по введению прикорма,лечению всех выявленных отклонений,составление графика вакцинации, планаобследования и дальнейшего наблюдения), в это время мать одевает ребенка- заключение в печатном виде, с использованием компьютера*оформление документов на госпитализа4,4±2,8цию, если требуетсяконсультирование родителей:активные рекомендации врача5,7±2,0ответы на вопросы родителей5,7±2,8проверка, полученной родителями ин4,0±1,7формации и закрепление знаний«До свидания!» - время, в течение кото1,5±1,2рого семья покидает кабинет врачаИтого46,3±11,5*при написании заключения от руки необходимо дополнительно 10,4±5,2 минутыЗа основу расчета взято усредненное время, затраченное на прием 1 ребенка.
При анализе показателей учитывался стаж работы врача, а так же объем выполняемой работы в зависимости от возраста ребенка. Полученные данные отражены в таблице 43.178Таблица 43 - Среднее время, затраченное на прием 1 ребенка, родившегося недоношенным, в зависимости от возраста пациента и опыта работы врачафактический возраст ребенка (месяц)врач (№)/стаж работы (годы)4№ 1 – стаж 9 лет№ 2 - стаж 26 лет№ 3 - стаж 33 года№ 4 - стаж 26 лет№ 5 - стаж 13 лет№ 6 - стаж 11 лет№ 7 - стаж 8 лет№ 8 - стаж 10 лет№ 9 - стаж 7 лет№ 10 – стаж 12t среднее, минутыtср, минвремя, затраченное на прием 1 ребенка6810121824303677,3± 15,450,2±14,249,3±12,145,2±14,435,2±15,139,2±12,340,4± 13,342,5± 12,147,7± 15,270,7± 12,235,3±13,145,4±13,138,2±15,330,5±12,232,8±13,442,3± 14,240,6± 10,248,2± 14,255,9± 14,428,2±12,339,6±12,235,6±14,229,1±0,135,2±13,537,1± 12,235,1± 10,340,2± 14,365,7±15,336,4±14,534,4±12,337,2±15,132,4±14,231,7±14,535,8± 15,139,4± 15,244,3± 12,275,4±13,352,5±12,244,1±11,140,3±12,235,6±12,136,1±15,233,7± 12,242,5± 13,148,5± 15,375,6± 15,137,3±14,336,8±12,234,6±13,142,3±14,341,6±13,145,6± 13,445,3± 12,349,1± 14,480,2± 14,151,6±15,445,1±15,440,4±12,146,7±13,145,5±11,247,3± 12,243,6± 14,448,4± 12,390,6± 12,2 55,8±12,144,3±13,342,5±14,247,1±14,247,3±10,445,1± 11,346,4± 12,253,7± 14,495,4± 15,156,1±14,146,3±13,241,8±15,345,8±12,343,1±11,348, ± 12,442,5± 11,248,3± 13,283,3± 12,152,3±12,330,2±15,248,4±14,241,3±15,148,4±12,246,2± 15,347,2± 13,355,5± 15,379,0 ± 11,2 47,8±15,239,6±13,239,4±14,238,8±12,240,9±12,342,2± 13,343,0± 13,248,7± 14,356,5±15,2Как показали расчеты, в среднем на прием одного ребенка, требовалось47 минут.Однако представленное время было оптимальным только в случае отсутствияпотребности в дополнительных консультациях.
В противном случае –углубленное обследование проводилось более длительно, как правило, в условиях дневного стационара, где ребенок и его родители могли чувствовать себякомфортно, принимать пищу и отдыхать.179Таким образом, основой отделений «последующего наблюдения» является амбулаторное звено, которое позволяет ребенку находиться в психологически комфортных домашних условиях, предопределяет возможность ранней выписки из неонатальных стационаров, обеспечивает высокую преемственностьспециалистов всех этапов выхаживания недоношенных детей.5.3.Различные варианты специализированного наблюдения детей,рожденных недоношеннымиВ последние годы в России активно развивается трехуровневая системаоказания помощи детям, рожденным раньше срока, включающая отделения родильное и/или реанимационное (1 этап), патологии новорожденных (2 этап),последующего катамнестического наблюдения (3 этап).Однако, на сегодня нет единой и узаконенной формы специализированного ведения детей, родившихся недоношенными, после выписки из стационаров2 этапа.
За последние годы, такие отделенияоткрываются во многих крупныхгородах, где врачи и администация регионов испытывают потребность в необходимости специализированного наблюдения и лечения таких детей в первыегоды жизни.Проанализированы позитивные и негативные стороны различных форморганизации таких отделений в зависимости от географического расположенияи материально - технических возможностей лечебно - профилактических учреждений Российской Федерации в городах: Анадырь, Балашиха, Видное, Владикавказ, Екатеринбург, Иваново, Казань, Кострома, Москва, Мытищи, Надым,Новосибирск, Ноябрьск, Нягань, Оренбург, Пермь, Самара, Чебоксары, Уренгой, Ханты-Мансийск, Химки, Ярославль (таблицы 43, 44, 45).Особенности наблюдения в условиях Перинатального Центра представлены в таблице 44.180Таблица 44 - Позитивные и негативные стороны медицинского сопровождениядетей, рожденных недоношенными в условиях Перинатального ЦентраСтруктура: отделения родильное – реанимации - патологии новорожденных– функциональной диагностики – амбулаторно – консультативное/дневнойстационар - телемедицинаПоложительныеОтрицательныекачествакачестваприемственность между специалипроблема транспортировки для жителейстами разных этапов - возможность со- удаленных регионоввместного обсуждения конкретныхклинических случаев с неонатологами- повышает качество оказания медицинской помощимеждисциплинарный подход – возпри необходимости госпитализация реможность качественного обследования бенка в другие стационары, как для- повышает качество оказания медипроведения лечения острой патологии,цинской помощитак и для проведения реабилитационного лечения (физиопроцедур, кинезотерапии)возможность задействования одногоотсутствие возможности консультацийспециалиста в разных отделениях –«на месте» таких специалистов как нефэкономит ресурсы ЛПУ (врачь функролог, пульмонолог, генетик, кардиоциональных методов исследования,лог, хирург и т.д.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
