Диссертация (1139699), страница 30
Текст из файла (страница 30)
В зависимости от года рождения и типа ЛПУ амбулаторного наблюдения пациенты были распределены на группы: I А (1997-2007 г),N= 1160, Центр) и IВ (2008 – 2015 г), N=1700: подгруппа IВ1 (2008-2015 г),N=1411(Центр) и IВ2 (2008 – 2015 г), N=289 (детская поликлиника).Анализ данных показал значительное увеличение потока обращения вЦентр с 2008 г: до 2007 г по 110 детей в год (10 в месяц), затем по 284 в год(29 в месяц), при этом доля детей с ОНМТ увеличилась в 1,5 раза, а с ЭНМТ - в3 раза. Результаты указывали как на повышение процента выживших детей,так и на усиление значимости динамического специализированного наблюдения для неонатологов, неврологов и педиатров, популярности данного вида медицинской помощи среди родителей.
На этом фоне средние показатели гестационного возраста и физического развития у детей группы IВ (2008-2015 г)188были ниже (ГВ 32,6±0,3 в группе IA и 30,1±0,5 недели в группе IВ; масса тела1775,6±13,9 и 1546,5±12,3 грамм; длина тела 39,0±0,1 и 36,4±0,2 см; окружностьголовы 31,2±0,1 и 29,5±0,4 см, р = 0,001) за счет большего количества глубоконедоношенных новорожденных (ЭНМТ 6 % и 16,6 %; ОНМТ 27,6 и 42 % вгруппах IA и IВ, р=0,001). Статистически значимых различий по полу не выявлялось.Изучение структуры неонатальной заболеваемости в период наблюдения1997-2007 гг и 2008- 2015 гг показало, что пациенты обеих групп имели осложненный период постнеонатальной адаптации. Длительность зондовоговскармливания составила 46,2±0,6 дней в группе IА и 45,3±0,5 в группе IВ, авыхаживания в условиях кувеза - 44,2±0,5и 43,1±0,4 дня, соответственно(р=0,6), следовательно, отсутствие сосательного рефлекса и несовершенствотерморегуляции как проявление морфо-функциональной незрелости и сохранялись в равной степени в обеих в группах.Тяжесть состояния при рождении у всех детей независимо от года рождения определялась выраженностью респираторного дисстресс-синдрома и церебральной ишемии (у 93,5 и 92,4 %, р = 0,6) на фоне морфо-функциональнойнезрелости, в связи с чем проводилась интенсивная терапия, направленная настабилизацию жизненно - важных функций организма.У большинства пациентов позднего периода наблюдения (2008-2015 гг),несмотря на преобладание среди них детей с ОНМТ и ЭНМТ, тяжесть дыхательных расстройств была выражена меньше, о чем свидетельствуют сравнительно низкая частота проведения ИВЛ (81,3% в группе IA и 29% в группе IВ,р=0,001), потребности в дополнительном кислороде более 28 дней (50,6% вгруппе IА и 15,8% в группе IВ, р=0,001) и продолжительности курса антибиотикотерапии (25,3±0,3и 17,0±0,3 дней), более высокая частота респираторнойподдержки методом NСРАР (12,3 % и 43,4 %, р=0,001), введения препарата экзогенного сурфактанта (13,1% и 60,2 %, р=0,001) и сокращение на этом фонедлительности пребывания в стационаре (выписка домой на 68,8±0,9 и 42,2±0,6день жизни, р=0,001).189Таким образом, дети, рожденные после 2007 г, в меньшей степени испытывали негативное влияние высоких концентраций кислорода, что привело кзначительному снижению как выраженности респираторного дисстресс – синдрома, так и тяжести основных заболеваний перинатального периода.
Несмотряна высокий процент перенесенной церебральной ишемии у детей обеих групп(98,5% и 92,4%, р>0,05), у детей, рожденных в период 2008-20015 гг сократилась частота внутрижелудочковых кровоизлияний (I - II степени – с 50,1 % вгруппе IA до 47,4 % в группе IВ; III степени с 18,3% в группе IA до 8,9 % вгруппе IВ, р<0,05), но частота перивентрикулярной лейкомаляции при этом осталась неизменной (11,3 % и 9,8 %, р>0,05), что вероятно связано с развитиемэтой формы патологии в незрелой мозговой ткани.
Получено снижение частоты бронхолегочной дисплазии (с 48,7% до 23,2 %), ретинопатии недоношенныхI - II степени с 91,2% до 48,6%, III - с 20,3% до 10% и IV – V - с 16,3% до1,8% (р<0,05). Статистически значимых различий частоты функционирующегоаортального протока (23,9 % в группе IА и 25,3 % в группе IВ), некротическогоэнтероколита (18,6% и 17,4%), ранней анемии недоношенных тяжелой степени(18,6% и 17,4%) выявлено не было (р>0,05).
Показатели физического развития к40 неделям постконцептуального возраста у детей группы IВ имели более высокие значения массы тела, роста и окружности головы - 2476,3±476,2и2715,2±461,3 грамм; 44,7± 3,4 и 47,5±2,1 см; 33,1±1,9 и 34,6±1,8 см, соответственно, р=0,001.Таким образом, результаты анализа показывают, что внедрение новыхтехнологий оказания помощи недоношенным детям в неонатальном периодепривело к статистически значимому уменьшению частоты и тяжести внутрижелудочковых кровоизлияний, бронхолегочной дисплазии и ретинопатии недоношенных, улучшению показателей физического развития.Вмнсте с тем, особенности, определяющие непосредственное состояниенезрелых органов (головного мозга, глаз, легких, сердца, желудочно - кишечного тракта, почек) не купируются к 44 неделям постконцептуального возраста190(то есть к концу неонатального периода) и формируют риски патологическихпроцессов.
К этим нарушениям относятся проблемы вскармливания, метаболические нарушения, способствующие развитию анемии и рахита, потенцируядыхательную недостаточность, а так же гемодинамические нарушения, значительно ухудшющие формирование нервной системы и психомоторных навыков.Анализ различных периодов наблюдения показал, что 32,9 % детей вгруппе IА и 26,1% в группе IВ демонстрировали задержку формирования навыков психомоторного развития к 12 месяцам скорригированного возраста.Большинство из них впоследствии сформировало различные формыДЦП(30,3% детей группы IA и 21,2 % группы IВ, р<0,05). Частота двигательныхнарушений, была значительно выше в группеIА, что сопоставимо с разницейпо числу тяжелых перинатальных поражений центральной нервной системы(ВЖК 3 степени 18,3% в группе IА и 8,9 % в группе IВ, р<0,05 и аналогичногопроцента осложнений в виде окклюзионной гидроцефалии). Этот факт подтверждает положительное влияние эффективности технологий неонатальноговыхаживания на исходы неврологического развития.Анализ частоты ДЦП в зависимости от массы тела при рождении показал, что среди детей с НМТ двигательные нарушения встречались в 13,5% вгруппе IА и 12,7 % в группе IВ, с ОНМТ – 32,4% и 30,9%, с ЭНМТ – 54,1 и56,4 %, соотвтственно (р>0,05).
Таким образом, у детей с ЭНМТ – ДЦП встречалось в 4 раза чаще, чем у детей с НМТ среди обеих групп наблюдения, увеличиваясь обратно пропорционально массе тела при рождении и гестационномувозрасту. Среди детей, рожденных до 28 недели гестации, выделялась отдельная группа детей с тяжелыми формами двигательных нарушений и выраженной задержкой психомоторного развития без видимых признаков пораженияголовного мозга по данным доступных методов исследования (НСГ, КТ, МРТ)(8,6% - в группе IА и 9,1 % в группе IВ, р>0,05).
Этот факт указывал как на вероятность генетического аспекта невынашивания (что делает необходимым поиск микродилятационных синдромов), так и наличия микрострукурных повре-191ждений головного мозга доступных визуализации с помощью объёмной и диффузионно-взвешенной МР томо- и трактографии.Таким образом, масса тела при рождении и структурные повреждения головного мозга определяли риск неврологических нарушений. Однако несмотряна тяжесть поражения ЦНС исходы развития были различными, а дети, получающие комплексную абилитацию, могли демонстрировать улучшение результатов. Анализ выраженности двигательных нарушений с определением функционального класса по шкале Gross Motor Function Classification System(GMFCS) показал статистически значимое снижение тяжести патологии в период наблюдения 2008-2015 гг – отмечено увеличение числа детей, которые перешли к 3-м годам в 1 класс (легкая степень) – с 8,7% в подгруппе IА+ до 24,5%в подгруппе IB+(в 2,9 раза). Сократилось количество детей во 2 классе (в 1,7раза) – с 23,5% в подгруппе IА+ до13,8 % в подгруппе IВ+.В 1,2 раза снизилосьчисло пациентов, которые плохо поддавались реабилитации - в 3-м (с 29,4% вподгруппе IА+ до 25,1% в подгруппе IB+) и 4-м (с 15,2% в подгруппе IА+ до12,7% в подгруппе IB+) классах (р<0,05).
Однако процентное соотношение пациентов в 5 классе (тяжелые нарушения) осталось без изменения (23,2% в подгруппе IА+ и 23,5% в подгруппе IB+, р>0,05).Таким образом, медицинское сопровождение и комплексная абилитацияимели существенное значение для улучшения прогноза развития.Анализ амбулаторных карт пациентов детских поликлиник (для анализабыли отобраны истории развития детей, родившихся недоношенными в период2008 -2015 гг) в сравнении с наблюдением в специализированном Центре показал, что первые достоверно чаще направлялись за дополнительными консультациями к «узким» специалистам: неврологу, гастроэнтерологу, кардиологу, ортопеду, окулисту, логопеду, иммунологу, нефрологу, пульмонологу, дерматологу, психологу.
В условиях детской поликлиники педиатр консультировал детей в 3 раза чаще (5,3 в Центре и 16,2 раз в детской поликлинике), невролог в 7раз (2,5 и 15,1 соответственно), ЛОР-врач в 5 раз (2,3 и 10,2), пульмонолог в 2,5раза (1,8 и 5,3), эндокринолог в 4 раза (1,2 и 4,5), ортопед в 5 раз (1,3 и 6,2), хи-192рург в 3 раза, иммунолог в 5 раз (1,1 и 5,2), гастроэнтеролог в 8 раз (1,2 и 8,1).Клинический анализ крови проводился чаще в 8 раз (2,3 и 16,4), мочи в 6 раз(1,4 и 6,2), копрограмма и анализ кала на дисбактериоз в 5 раз (1,2 и 5,4; 0 и5,2); УЗИ органов брюшной полости в 1,1 раза (1,8 и 3,1), тазобедренных суставов в 2 раза (1,9 и 4,2), нейросонография в 3 раза (2,8 и 9,3), тест отоакустической эмиссии в 3 раза чаще (1,6 и 4,5), р = 0,001.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
