Диссертация (1139699), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Работа со шкалой требует обучения, но ее могут использовать в своей работе, как педиатры,неврологии, так и средние медицинские работники в сочетании с общепринятойоценкой неврологического статуса.При соотвествии показателей психомоторного и физического развития,неврологического статуса скорригированному возрасту (≥), при отсутствии соматической и ортопедической патологии – достаточными на последующий месяц являются рекомендации по вскармливанию, развивающему уходу, по профилактике или лечению рахита и анемии, вакцинации.При выявлении задержки развития - необходимо определить причину:возможны обострение бронхолегочной дисплазии, реконвалесценция инфекции, дисфункция ЖКТ, рахит, анемия, затруднение прорезывания зубов, нарушение зрения и слуха, влияние неблагополучных социальных факторов - всеэто влияет на функциональное созревание ребенка, но не является следствиемформирования неврологической патологии.Коррекция соматического неблагополучия, изменение режима и ухода заребенком дадут существенный толчок в его развитии.В том случае, когда при контроле через месяц - у ребенка развитие соответствует скорригированному возрасту – даются рекомендации по дальней161162шему уходу.
В том случае, когда прироста навыков развития через месяц нет –проводится полное обследование ребенка и консилиум врачей: педиатра, невропатолога, окулиста, генетика и т.д., оценка зрения и слуха.При каждом осмотре лечащий врач суммирует результаты обследованияи выбирает схему коррекции. Если выявляются соматические изменения иневрологические заболевания - назначается медикаментозная коррекция.Ведение детей с бронхолегочной дисплазией основано на следующихположениях:1)«новойизменения формы бронхолегочной дисплазии (увеличение частотыформы»заболевания)созначительнымуменьшениемчисласреднетяжелых и тяжелых форм, сопровождающихся одышкой, снижениемсатурации и нарушением гемодинамики отмечаются у детей позднего периоданаблюдения – 2008-2015 г;2)многочисленныеработы,подвергающиесомнениюцелесообразность длительного использования ингаляционнного введениягормонов и бронходилятаторов в профилактических целях [133, 258,264]совпадают с нашей позицией о проведении лечения только при наличииклинических симптомов заболевания (глава 3).Проведенныеисследованияпозволилиразработать«Схемуспециализированного амбулаторного наблюдения ребенка, рожденногонедоношенным, с бронхолегочной дисплазией», основанную на клиническойоценке пациента в момент осмотра (алгоритм 3).При наличии у ребенка эпизодов пароксизмального кашля, одышки сучастием вспомогательной мускулатуры, сухих хрипов в легких необходимопроведение обследования с выявлением клинико-лабораторных признаков ОРЗ,оценкой показателей пульсоксиметрии, рентгенограммы и компьютерной томограммы легких, давления в легочной артерии по данным ЭХО-КГ, весовой кривой.
В зависимости от степени тяжести выявленных изменений проводится162163Алгоритм 3.Схема специализированного амбулаторного наблюдения ребенка, рожденного недоношенным, сбронхолегочной дисплазией первых 36 месяцев жизниЖалобы:частое; свистящее дыхание; кашель; плохая прибавка в весеПризнаки бронхо-легочная дисплазия: эпизоды бронхообструкции; частота дыхания ≥ 50 в минуту у детей 2-11месяцев; ≥ 40 в минуту у детей 1-3 лет; показатели пульсоксиметрии: SaO2 < 95 %; показатели рентгенограммы легкх (эмфизема,пневмосклероз); гипотрофияведение - амбулаторное: осмотр по показаниям ( при появ--эпизоды бронхообструкции (кашель, одышка, раздувание крыльев носа,втяжение нижней части грудной клетки, сухие хрипы) при остром респираторном заболевании;-пульсоксиметрия - признаки гипоксемии ( SaO2 93 – 94%);- ЭХО-КГ – исключить признаки легочной гипертензии - 1 раз в 6 месяцев;легкаястепеньтяжести- иммунизация паливизумабом- рентгенограмма легких ( вздутие легочной ткани, фокусы повышеннойпрозрачности)- одышка при физической нагрузке;- эпизоды бронхообструкции при остром респираторном заболевании и без;- пульсоксиметрия - признаки гипоксемии ( SaO2 90-94 %);- ЭХО-КГ – исключить признаки легочной гипертензии – 1 раз в 3 месяца;лении бронхообструкции или при остром респираторном заболевании)или 1 раз в два месяца; при отсутствии бронхообструкции;- пульоксиметрия при признаках бронхообструкции;- ингаляции бронходилятаторов и кортикостероидов; только при симптомах бронхообструкции;- терапия острого респираторного заболевания; - коррекция питания;средняястепеньтяжести- рентгенограмма легких (вздутие легочной ткани, фокусы повышеннойпрозрачности, участки пневмосклероза);- гипотрофия (масса тела<10Центили)ведение - амбулаторное или стационарное: осмотр попоказаниям ( при появлении бронхообструкции или при остром респираторном заболевании) или 1 раз в месяц;- ЭХО-КГ – 1 раз в 3 месяца – риск легочной гипертензии высокий;- пульсоксиметрия;- ингаляция бронходилятаторов и кортикостероидов при клиническихпризнаках бронхообструкции;- терапия острого респираторного заболевания;- коррекция питания, контроль массы тела;- иммунизация паливизумабомведение - стационарное:- одышка в покое;- эпизоды бронхообструкции при ОРЗ и без;- пульсоксиметрия - признаки гипоксемии (SaO2 < 92 %);- рентгенограмма легких (эмфизема, буллы, пневмосклероз);- ЭХО-КГ – 1 раз в 2 месяца – риск легочной гипертензии высокий;- гипотрофия (масса тела < 10Центили)тяжелаястепеньтяжести- осмотр по показаниям ( при появлении бронхообструкции или при остромреспираторном заболевании );- лечение: дополнительный кислород с помощью концентратора кислородапри SaO2 < 92 % , ингаляции бронходилятаторов и кортикостероидов (будесонид 750 мг в сутки) при клинических признаках бронхообструкции;- коррекция питания, контроль массы тела;163- иммунизация паливизумабом164лечение с применением дополнительного кислорода, введением эуфиллина,кортикостероидов, ингаляций бронходилятаторов и кортикостероидов, терапииОРЗ, инфузионной терапии.Таким образом, предлагаемая методология ведения детей, родившихсянедоношенными, в рамках специализированной амбулаторной помощи способствует улучшению показателей физизическогои психомоторного развития,уменьшению медикаментозной агрессии, снижению частоты респираторныхзаболеваний.
Комплексное, динамическое обследование ребенка позволяет выявлять первые признакинеблагополучия, своевременно и целенаправленнопроводить терапию, способствуя уменьшению тяжести имеющихся заболеваний, препятствуя их хронизации, повышая социализацию преждевременно родившегося ребенка с возможностью в дальнейшем посещения детских образовательных учреждений и подготовки к школе.Кроме того, немаловажное значение имеет повышение качества жизниэтих детей, которое достигается не только улучшением показателей здоровьяребенка, но и значительными позитивными изменениями психологическогоклимата в семье. Родители, которые наблюдались в Центре, имели возможностьобсуждения с врачом всех имеющихся жалоб и тревог, погружаясь в атмосферулюдей с аналогичными проблемами.
Это придавало уверенность и надежду наблагоприятный исход в обстановке доверия к медицинскому персоналу.Для широкого внедрения системы специализированной амбулаторнойпомощи детям, рожденным недоношенными, в практику - необходимы особыеорганизационные условия, отличные от существующих в общей амбулаторнополиклинической сети.Этому посвящена следующая часть представленной работы.165Глава 5. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЕЛЕНИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ НЕДОНОШЕННЫМИДля организации отделений специализированного наблюдения, лечения иабилитации детей, рожденных недоношенными, необходимо было определитьследующее:1) какие обследования и сроки их проведения необходимы ребенку, рожденному недоношенным;2) какое количество времени оптимально для оценки состояния ребенка,рожденного недоношенным, на педиатрическом приеме;3) какие специалисты требуются для качественного наблюдения ребенка,рожденного недоношенным.5.1.
Сроки осмотров, кратность и длительность наблюденияРаботая над методологией ведения, было важно выделить исследованиянеобходимые для полноценного контроля состояния и развития ребенка, рожденного недоношенным, с высоким риском формирования хронической патологии.В начале работы Центра коррекции развития недоношенных детей - в1997 году считался целесообразным большой объем обследований и высокаячастота осмотров, примерно соответствующая стандартному ведению таких детей в условиях детской поликлиники.
Предполагалось, что это позволит индивидуализировать подход к каждому ребенку и избежать ошибок диагностикипатологии (таблица 39).166Таблица 39 - Схема наблюдения ребенка, родившегося недоношенным (1997 г)Фактический возраст, месяцАнализ жалоб, анамнеза, результатов обследованийантропометрияОценка психомоторного развития(шкала Кат-Кламс)Оценка соматического статусаОценка неврологического статусанейросонографияэлектроэнцефалографияэлектрокардиографияХолтеровское мониторированиеУзи органов брюшной полости,почек, тимусаУзи тазобедренных суставовАудиологическое обследованиеОсмотр окулистаАнализ крови клиническийАнализ крови биохимическийАнализ мочи клиническийРекомендации по питанию, лечению, вакцинации, развитию456789101112162024303638++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++-+++-+++++++++++++++++++++++++++++++++далее по показаниямдалее по показаниям+++-+++-+++-++++++-++++далее по показаниям++далее по показаниям++++++++++++++далее по показаниям++++++++++++++-+ +- -+++-+- + ++++При этом сроки обследований были определены фактическим возрастомребенка и проводились в обязательном порядке вне зависимости от клинического состояния ребенка.
Другими словами, первоначально система нашего наблюдения в целом не отличалась от наблюдения в детской поликлинике. Такоеширокое и комплексное обследование, проводимое в течение 10 лет, позволилоопределить: 1) насколько требуются плановые обследования, проводимые безклинических показаний; 2) в каких случаях они необходимы и помогают установить предикторы патологии, объективно решая вопросы, связанные с началом и эффективностью абилитационных мероприятий.При этом было очевидно, что такой подход затратен, как в экономическом, так и во временном отношении.
Для проведения, как правило, требовались условия стационара, страдала пропускная способность Центра в целом идоступность медицинской помощи в частности, отмечались большие срокиожидания пациентами медицинской помощи и значимая перегрузка в работеврача.Анализ результатов обследования в сопоставлении с клиническими данными о состоянии ребенка в рамках предлагаемых алгоритмов ведения позво-167лил установить значимость ряда функцирнальных методик, которые проводились независимо от клинического состояния при отсутствии изменений припервичном обследовании.С 2008 г клинически стабильным пациентам НСГ проводилась при первом обращении в Центр и в случае получения 2-х нормальных результатов исследования (с учетом информации второго этапа выхаживания) скриниг прекращался. Определены показания для проведения НСГ:1)замедление прибавки навыков психомоторного развития в соответ-ствии с скорргированным возрастом;2)патологический мышечный тонус, поздняя редукция безусловныхрефлексов новорожденных, асимметрия сухожильных рефлексов;3)изменение в поведении ребенка в виде возбуждения, крика, нару-шения сна.При формировании двигательных нарушений и изменения специфических когнитивных функций у недоношенных детей с «нормальными» результатами нейросонографии требовалось проведение компьютерной томографии,магнитно-резонансной томографии головного мозга.При анализе рееезультатов исследования при скрининговом проведенииЭЭГ выявлена отдельная группа повышенного риска по развитию симптоматической эпилепсии, включающая детей, перенесших: перивентрикулярную лейкомаляцию; внутрижелудочковые кровоизлияния 3 степени;шунтирующие операции по поводу декомпенсированной гидроцефалии; судороги.Определены показания для проведения ЭЭГ:1)наличи любых жалоб родителей на эпизоды замирания, необычныедвижения, нарушение сна, частые периоды немативированного крика;2)замедление прибавки массы тела, срыгивания, отказ от еды;3)замедление или отсутствие прироста психомоторных навыков.У детей, родившихся на ранних сроках гестации, даже при отсутствииструктурной патологии головного мозга сохраняется высокий риск декомпенсации и развития судорожного синдрома с учетом неустойчивости неврологи-168ческой регуляции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
