Диссертация (1139699), страница 33

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 33)

Это связано с изменением качества оказания неонатальной помощи, а также с внедрением методологии специализированного амбулаторного медицинского наблюдения, лечения и абилитации, усовершенствованием алгоритмов ведения пациентов с заболеваниями перинатального периода.2.Основой методологии работы отделений специализированного ам-булаторного наблюдения, лечения и абилитации детей, рожденных недоношенными, является междисциплинарный подход, предусматривающий комплексную, динамическую оценку состояния ребенка и коллегиальное выделение накаждом этапе основной задачи для проведения коррекции или лечения, что определяет большую эффективность терапии, снижает медикаментозную нагрузку и риск ятрогенных осложнений.3.Риск формирования заболеваний у детей, рожденных недоношены-ми, определяется наличием экстремально низкой массы тела при рождении(менее 1000 грамм), длительной кислородной зависимости (более 28 дней) после рождения, внутрижелудочковых кровоизлияний 3 степени, перивентрикулярной лейкомалации, бронхолегочной дисплазии в сочетании с низкими пока-204зателями физического (менее 10 центили) и психомоторного развития к 12 месяцам скорригированного возраста.4.Клинически значимыми признаками, определяющими реализациюневрологических инвалидизирующих заболеваний является задержка приростанавыков психомоторного развития более чем на 3 возрастных срока, патологический тонус мышц и редукция безусловных рефлексов позднее 7 месяцевскорригированного возраста.5.Ведение детей, родившихся недоношенными, с различной патоло-гией перинатального периода, определение показаний и объема корригирующих мероприятий, независимо от тяжести постнатальной адаптации, основывается на фактической оценке результатов комплексного обследования, с особымвниманием к динамике прироста психомоторных навыков в соответствие соскорригированным возрастом, как важнейшим показателем, отражающим восстановительные процессы организма.6.Педиатр, осуществляющий комплексную оценку состояния здоро-вья ребёнка, родившегося недоношенным, должен иметь дополнительное образование по специальным разделам педиатрии - неонатологии, физиологии развития и неврологии.

Только в этом случае могут быть учтены риски реализациипатологии перинатального периода с использованием базовых знаний по указанным дисциплинам. На амбулаторный приём одного ребенка должно бытьотведено не менее 50 минут.7.Наиболее эффективным и экономически обоснованным являетсяорганизация отделений специализированного амбулаторного наблюдения набазе Перинатальных Центров, что позволяет осуществлять преемственностьмежду специалистами различных этапов выхаживания новорожденных, амбулаторно - консультативного отделения, дневного стационара, обеспечивая медицинское сопровождение детей, родившихся недоношенными, с различнымипатологическими состояниями перинатального периода, из групп высокогориска по инвалидизации; проводить методическую работу по подготовке и по-205вышению квалификации медицинских работников, осуществляющих даннуюдеятельность, включая систему заочного консультирования и телемедицины.206ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Гетерогенный риск реализации полиморфизма хронической патологии сисходом в инвалидизацию у детей, рожденных недоношенными, требует междисциплинарного подхода к комплексной оценке всех систем организма с обязательным контролем прироста психомоторных навыков и показателей физического развития в соответствие со скорригированным возрастом.

Это позволяетэффективно и своевременно выявлять отклонения в состоянии здоровья, коллегиально выделять первоочередную задачу для проведения соответствующейкоррекции, снижая риск ятрогенных осложнений и медикаментозную нагрузкуна пациента, повышая тем самым качество его жизни.2.В группу высокого риска формирования заболеваний у детей, рожденныхнедоношенными, необходимо относить пациентов с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 грамм), длительной (более 28 дней) кислородной зависимостью после рождения, наличием внутрижелудочковых кровоизлияний 3 степени, перивентрикулярной лейкомалации и бронхолегочнойдисплазии в сочетании с низкими показателями физического (менее 10 центили) и психомоторного развития к 12 месяцам скорригированного возраста.3.Ранними маркерами неблагоприятного неврологического исхода являетсяредукция безусловных рефлексов позднее 7 месяцев скорригированного возраста в сочетании с патологическим тонусом мышц и задержкой прироста навыковпсихомоторного развития более, чем на 3 возрастных срока.4.Ведение детей, рожденных недоношенными, первых 36 месяцев скорри-гированного возраста на амбулаторном этапе целесообразно осуществлять наосновании предложенных алгоритмов специализированного амбулаторного наблюдения и вскармливания с учетом динамики восстановительных процессов иособенностей ответа на проводимое медицинское вмешательство.

Основнымотличием предложенных алгоритмов является выбор тактики наблюдения и аблитации, исходя из результатов оценки фактического состояния пациента в207конкретный момент времени, несмотря на тяжесть течения постнатальнойадаптации и неонатальных заболеваний.5.Структура педиатрического приема детей, рожденных недоношен-ными, определяется обязательной оценкой всего комплекса показателей здоровья в соответствие с предложенной схемой наблюдения, а также индивидуальных дополнительных обследований, связанных с основной патологией в рамкахрешения конкретных задач каждого визита. Это требует увеличения затрат рабочего времени на одного пациента до 50 минут, с корректировкой существующих норм нагрузки и штатного расписания лечебно – профилактическихучреждений, внесения данной услуги в систему оплаты ОМС.6.Образовательная подготовка врача специализированного медицин-ского сопровождения детей, рожденных недоношенными, в периоде раннегодетства, должна включать обязательные знания по неонатологии, физиологииразвития и неврологии, в связи с тем, что ведение ребенка находится на стыкеэтих дисциплин.7.Наиболее важным и новым в оценке состояния детей, родившихсянедоношенными, является динамическая оценка прироста психомоторных навыков с использованием скрининговых шкал (например, шкала КАТ-КЛАМС).Психомоторное развитие, его темпы и соответствие скорригированному возрасту - нужно рассматривать как обобщенный критерий восстановительных процессов в нервной системе, в определенной мере отражающий соматическоеблагополучие.8.Наиболее эффективным и экономически оправданным является ор-ганизация отделений специализированного амбулаторного наблюдения на базеПеринатального Центра, что позволяет осуществлять преемственность междуспециалистами различных этапов выхаживания новорожденных, проводить методическую работу по подготовке и повышению квалификации медицинскихработников лечебно-профилактических учреждений, включая систему заочногоконсультирования и телемедицины, что особенно важно в удаленных регионахРоссийской Федерации с низкой плотностью населения.208ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫВ современном отечественном здравоохранении существуют проблемысущественно сдерживающие реализацию предложенной методики.

К ним можно отнести отсутствие диагнозов в МКБ 10 - го пересмотра, отражающих состояние детей, рожденных недоношенными, в постнеонатальном периоде - какследствие, отсутствие тарифов ОМС на оказание помощи, наблюдение и лечение; а также специальных программ обучения и последипломной подготовкиспециалистов. В связи с этим необходима дальнейшая разработка принциповстандартизации оказания медицинской помощи в новых условиях реформыздравоохранения в Российской Федерации, создание единой научной базы длительного наблюдения и реестра детей, родившихся недоношенными, в масштабах крупного научно-практического центра для дальнейшего изучения факторов влияния на оптимизацию исходов развития в различные возрастные периоды.209СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙАлТ – аланинаминотрансферазаАсТ – аспартатаминотрансферазаATS (Ameican Thoracic Society) – Американское Торакальное ОбществоБА – бронхиальная астмаБЛД – бронхолегочная дисплазияВОЗ – Всемирная Организация ЗдравоохраненияВПР – врожденный порок развитияВПС – врожденный порок сердцаВР – возраст развитияВРКТ – высокоразрешающая компьютерная томографияГВ – гестационный возрастГЭР – гастроэзофагеальный рефлюксДЦП – детский церебральный параличЗПМР – задержка психомоторного развитияИВЛ – искусственная вентиляция легкихИКС – ингаляционные кортикостероидыИНДП – инфекция нижних дыхательных путейИЭЛ – интерстициальная эмфизема легкихИРФ-1 – инсулиноподобный фактор роста- 1КОС – кислотно-основное состояниеКР – коэффициент развитияКТ – компьютерная томографияКТИ – кардио-торакальный индексКТТИ - кардио-тимико-торакальный индексЛДГ – лактатдегидрогеназаЛГ – легочная гипертензияМАРС – малые аномалии развития сердцаМРТ – магнитно-резонансная томография210МСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияНМТ – низкая масса телаНЭК – некротизирующий энтероколитОАК – общий анализ кровиОАП – окрытый артериальный протокОбБ – обструктивный бронхитОБ – облитерирующий бронхиолитОМС – обязательное медицинское страхованиеОНМТ – очень низкая масса телаООО – открытое овальное окноОР – относительный рискОРЗ – острое респираторное заболеваниеОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапииОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секундуПВЛ – перивентрикулярная лейкомаляцияПКВ – постконцептуальный возрастПНЖК – полиненасыщенные жирные кислотыПоказатели гемограммы:НТЖ – коэффициент насыщения трансферрина железомОЖСС – общая железосвязывающая способность сывороткирТФР – растворимый трансферриновый рецепторСЖ – сывороточное железоСФ – сывороточный ферритинЭПО – эритропоэтинHb – гемоглобинMCV – средний объем эритроцитаMCH – среднее содержание гемоглобина в эритроцитеMCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроцитеRDW – степень анизоцитоза эритроцитовРГК - рентгенография органов грудной клетки211РДС – респираторный дистресс-синдромРКИ – рандомизированное контролируемое исследованиеРН – ретинопатия недоношенныхРОБ – рецидивирующий обструктивный бронхитСВ – скорригированный возрастСМП – скорая медицинская помощьСОЭ – скорость оседания эритроцитовС/Э – стоимость/эффективностьCRP (C-reactiveprotein) – С – реактивный белокФВД – функция внешнего дыханияФВ – фактический возрастФОЕ – функциональная остаточная емкостьХЗЛН – хроническое заболевание легких недоношенныхХРН – хроническая респираторная недостаточностьХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легкихЧД – частота дыханияЭКГ – электорокардиографияЭхо-КГ - эхокардиографияЭНМТ – экстремально низкая масса телаЩФ – щелочная фосфатазаESPGHAN – European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (Европейское общество детских гастроэнетрологов, гепатологов и нутрициологов)CDC – Center for Disease Control and Prevention (Центр контроля заболеваемостии профилактики)СРАР – continuous positive airway pressure (постоянное положительное давлениев воздухоносных путях)IHDP - Infant Health and Development Program (Программа детского здоровья иразвития)212FiO2 (inspiratory oxygen fraction) – фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухеNCPAP (nosecontinuous positive airway pressure) – постоянное положительноедавление в дыхательных путях через носовые катетеры (СДППД)NICHD – National Institute of Child Health and Development (Национальный институт детского здоровья и развития)PaCO2 (arterial carbon dioxid etension) – парциальное напряжение углекислогогаза.PaO2 (arterial oxygen tension) – парциальное напряжение кислородаPAF (platelet-activating factor) – факторактивациитромбоцитовPAPs (systolic pulmonary arterial pressure) –систолическое давление в легочнойартерииPG (prostaglandins) – простагландиныPIP (peak inspiratory pressure) – пиковое давление вдохаPPV (positive pressure ventilation) – вентиляция под положительным давлениемRSV (respiratory syncytial virus) – респираторно-синцитиальный вирусSaO2 (saturation O2) – сатурация артериальной крови (насыщение гемоглобинакислородом в артериальной крови)TGF (transforming growth factor)– трансформирующий фактор ростаTNF (tumour necrosis factor) – фактор некроза опухолейVEGF (vascular endo the lialgrowth factor )- сосудистый эндотелиальный факторроста213СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ1.Альбицкий, В.Ю.

Характеристики

Список файлов диссертации