Диссертация (1139699), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Еслиребенок развивался соответственным образом, то прогноз исхода был – благоприятным.197У детей с неврологическими нарушениями в течение первого полугодияжизни отмечалось снижение спонтанной двигательной активности, мышечнаягипотония, гипорефлексия, затем после 6-го месяца фактического возраста (скорригированный возраст 8,5 ± 2,3 мес.) отмечалась тенденция к патологическому изменению тонуса в приводящей мускулатуре конечностей (гипертонус –в 64% и гипотонус в 36%), расширение зоны сухожильных рефлексов, позднейредукции безусловных рефлексов новорожденных (10,2 ± 2,6 мес.).
В результате чего были выявлены следующие клинические варианты развития: 1) замедленный тип прироста моторных навыков при нормальном формировании познавательных и речевых функций (47%). В этом случае, задержка формирования навыков моторики (на 3 и более возрастных срока) с минимальным приростом функций начиналась с 7,5 ± 1,5 месяцев СВ (ФВ = 10 месяцев), с дальнейшим нарастанием диссоциации кривых развития, позволяла предполагать неблагоприятный исход; 2) сочетание задержки прироста моторных и познавательных навыков (53%) - в этом случае замедление формирования показателейразвития на 2 и более возрастных срока в пересчете на СВ начиналась с 8,5 ±0,5 месяцев и так же позволяла предполагать отрицательный прогноз.Нарушение формирования слухоречедвигательного анализатора на фонедисфункции стволовых структур и артикуляционного аппарата, сопровождаемое замедлением речевого развития определялось у 100% обследованных детей.Методом регрессионного анализа и проведения корреляционных сопоставлений были установлены факторы риска развития ДЦП, как одного из самыхгрозных инвалидизирующих заболеваний, развивающихся у детей, родившихся недоношенными.
Это масса тела при рождении (весовой коэффициент 0,416,р=0,001), потребность в дополнительном кислороде >28 дней (весовой коэффициент 0,16, р=0,04) и формирование бронхолегочной дисплазии (весовой коэффициент 0,15, р=0,03), перивентрикулярная лейкомалация (весовой коэффициент 0,17, р=0,001), внутрижелудочкового кровоизлияния 3 степени (весовой ко-198эффициент 0,16, р=0,001), задержка физического развития к 40 неделям постконцептуального возраста (весовой коэффициент 0,16, р = 0,045),угасаниебезусловных рефлексов позднее 8 месяцев скорригированного возраста (весовой коэффициент 0,16, р=0,001); гипотонус или гиперонус мышц позднее 7 месяцев скорригированного возраста (весовой коэффициент 0,15, р=0,001); задержка психомоторного развития ≥ 3 возрастных срока (коэффициент развитияпо шкале Кат/Кламс ≤ 50%) (весовой коэффициент 0,15, р=0,001).
Сопоставление этих признаков с диагнозом ДЦП у детей (группы АI и ВI) вне зависимости от срока гестации и массы тела при рождении, патологии перинатальногопериода и технологий оказания неонатальной помощи показало высокую точность (90%) - угасания безусловных рефлексов позднее 8 месяцев скорригированного возраста (специфичность - 85%, чувствительность - 92%); отсутствиянормализации мышечного тонуса позднее 7 месяцев скорригированного возраста (специфичность – 82%, чувствительность – 90%); задержки психомоторного развития ≥ 3 возрастных срока (коэффициент развития по шкалеКат/Кламс ≤ 50%) (специфичность – 84%, чувствительность 93%).Следующим важным моментом методологии специализированного наблюдения детей, родившихся недоношенными, является обеспечение оптимального метаболического статуса, о чем свидетельствует динамика приростапоказателей физического развития.
Среди обследованных детей снижение аппетита и малые порции потребляемой пищи отмечены у 15%, частичный отказот еды в течение – 2-14 суток – у 21% детей, срыгивания у 67%, задержка илинарушения эвакуации стула на фоне неравномерной перистальтики у 86%, болевой синдром при повышенном метеоризме и «кишечных спазмов» у 25%.Анализ показал, что в группе детей, получающих медицинскую помощь в соотвествие с современными стандартами (группа IIВ2, N=92), показатели выше 10центили были - по массе тела в 81,5%, по росту – 79,6%, по окружности головы– в 72,4% случаев, а в группе, которая получала традиционное сопровождение(группа IIA2, N= 83) - только в 61,5 %, 68,4 % и 69,6%, соответсвенно (р<0,05).В зависимости от вида вскармливания, лучший прирост массы тела отмечался у199детей, получающих обогащенное грудное молоко (подгруппа IIВ2а), а также удетей на искусственном вскармливании специализированной смесью для недоношенных «после выписки» (подгруппа IIВ2в).
Самые низкие значения массытела отмечались у детей, получавших адаптированную молочную смесь (подгруппа IIВ2в). По другим показателям физического развития (длина и окружность головы) - статистически значимой разницы среди подгрупп обнаруженоне было. Полученные результаты подтверждали преимущество грудного молока в качестве оптимального продукта для вскармливания ребенка, рожденногонедоношенным, а также использования специализированной смеси «после выписки» в целях обеспечения оптимальных темпов прироста массы тела на первом году жизни.
В результате были выявлены следующие варианты ежемесячного прироста массы тела: 1) стабильная ежемесячная прибавка массы тела показатели в диапазоне 25-50-й центили; 2) не равномерная прибавка в массетела - в первом полугодии жизни высокие темпы со снижением в последствие показатели в диапазоне 10-25-й центили; 3) низкий прирост массы тела - как к40 неделям постконцептуального возраста, так и на протяжении всего первогогода жизни - показатели ниже 10-й центили. Эти данные были отправными вопределении вида вскармливания, длительности использования «переходнойсмеси», сроков введения прикорма на основании подсчета каллоража питания иосновных пищевых макро- и микронутриентов при консультировании.
В зависимости от этого был предложен алгоритм Схема вскармливания детей, рожденных недоношенными, на амбулаторном этапе.Важным компонентом формирования методологии специализированноговедения детей, родившихся недоношенными, являются организационные преобразования. С учетом возможного формирования полиорганной патологии уребенка альтернативой раздельного наблюдения специалистами, сопровождаемогополипрагмазией, было формирование командного подхода с единымуровнем подготовки врачей по вопросам влияния самой недоношенности надальнейшее развитие. Основной врач Центра – педиатр - выполнял оценку состояния ребенка последовательно в выбранные и индивидуальные сроки на-200блюдения (схема 1 и алгоритм 1 в приложении). В связи с тем, что сопровождение пациентов находится на стыке дисциплин, специалисту, работающему всистеме последующего наблюдения, требовались обязательные знания по неонатологии, основам неврологии и проблемам развития, нутрициологии, вакцинопрофилактике.
Консультанты привлекались в случае отклонения показателей развития от нормального варианта. Дополнительные возможности ЛПУ задействовались только в случае необходимости, что позволяло значительно экономить материальные ресурсы.Расчет рабочей нагрузки на врача отделения специализированного амбулаторного наблюдения на основании анализа структуры педиатрического приема ребенка, рожденного недоношенным, при плановом обращении с учетомразличных задач каждого визита (с обязательной оценкой комплекса признаков,определяющих соматическое, физическое и психомоторное состояние) показал временные затраты равные в среднем 47 минутам.
Для этого была проведена оценка деятельности 5-и врачей Центра коррекции развития недоношенныхдетей и 5-и врачей других аналогичных отделений (1200 консультаций), определено усредненное время, затраченное на прием 1 ребенка с учетом медицинского стажа врача и возраста пациента.На четвертом этапе исследования были проанализированы особенности различных форм организации постнеонатального сопровождения детей,рожденных недоношенными, в зависимости от географического расположенияи материально - технических возможностей ЛПУ Российской Федерации в городах: Анадырь, Балашиха, Видное, Владикавказ, Екатеринбург, Иваново, Казань, Кострома, Москва, Мытищи, Надым, Новосибирск, Ноябрьск, Нягань,Оренбург, Пермь, Самара, Чебоксары, Уренгой,Ханты-Мансийск, Химки,Ярославль.
Результаты исследования показали, что наблюдение в условиях Перинатального Центра позволяли осуществлять плановую госпитализацию беременных высокого риска по невынашиванию, когда в случае реализации проблемы новорожденный мог получать современные виды медицинской помощина всех этапах ее оказания – как в родильном зале и реанимации, так и в отде-201лении патологии новорожденного, а так же на уровне амбулаторного консультативно – диагностического звена.
При этом сохранялась преемственность между специалистами всех этапов с возможностью обследования и получения офтальмологической помощи, снижался риск инфекционных контактов и уровеньродительского стресса. Специалисты владели знаниями по ведению детей, рожденных раньше срока. Осуществлялась методическая работа по обучению врачей и дистанционному консультированию, включая телемедицину.Анализ деятельности отделения телемедицины на базе НИКИ педиатрии(1258 консультаций) показал снижение потребности в госпитализации жителейрегионов в институт в 2, 5 раза. В 56 % случаев с врачами обсуждалась схемадальнейшего ведения и оценка эффективности лечения.
Такая система позволила обмениваться опытом и повышать квалификацию врачей без отрыва отпроизводства, снижая экономические затраты на командировки; получать необходимую информацию и корректировать в зависимости от этого схемы веденияи лечения детей немедленно, не дожидаясь возможности очных консультаций;уменьшая транспортные расходы семьи, снижая уровень тревоги у родителей,риски вирусных и бактериальных инфекций.Основными недостатками наблюдения в условиях Перинатального Центра являлось – отсутствие в штате «узких специалистов» (нефролога, пульмонолога, генетика, кардиолога, хирурга и т.д.), необходимость госпитализацииребенкав другие стационары, как для лечения острой патологии, так и дляпроведения реабилитации, проблема транспортировки для жителей удаленныхрегионов для динамического амбулаторного наблюдения.Наблюдение в условиях консультативно-диагностического центра предоставляло широкую возможность консультирования «узкими специалистами»,лабораторной и функциональной диагностики, позволяя проводить качественное обследование пациента в одном лечебном учреждении.
Однако отсутствиевозможности совместного обсуждения конкретных клинических случаев с врачами - неонатологами 1 и 2 этапов выхаживания, потребность в обучении врачей особенностям наблюдения детей, рожденных недоношенными, риск ин-202фекционных контактов, необходимость госпитализации ребенка в другие стационары, проблема транспортировки жителей удаленных регионов к месту лечения – определяли недостатки данного вида медицинского сопровождения.Для детей, проживающих в удаленных регионах с низкой плотностью населения, использовался вариант плановой госпитализации в декретированныесроки в детские областные клинические больницы для проведения обследования и коррекции отклонений в состоянии здоровья. В этом случае отсутствиеспециализации врача; нарушение принципов минимизации одномоментныхвоздействий, оказываемых на ребенка при «комплексном» осмотре, обследовании и лечении, факт вынужденной госпитализации и как, следствие, повышение материальных расходов ЛПУ – являлись основными недостатками.Проведенный анализ показал, что именно Перинатальные Центры могутформировать законченную систему выхаживания детей, рожденных недоношенными, во всех возрастных периодах, начиная с сопровождения беременныхвысокого риска, заканчивая дальнейшим наблюдением, в том числе в отдаленных регионах при внедрении телекоммуникационной системы.Таким образом, результаты представленной работы показывают, чтовключение принципов последующего наблюдения детей, родившихся недоношенными, в систему оказания медицинской помощи в Российской Федерации,является целесообразным в плане улучшения показателей здоровья, снижениячастоты и тяжести инвалидизирующих состояний, является экономически оправданным в плане рационального подхода к обследованию и лечению.203ВЫВОДЫ1.Заболеваемость детей, рожденных недоношенными, в том числе снизкой и экстремально низкой массой тела, в течение первых 36 месяцев скорригированного возраста в период наблюдения с 1997 по 2015 гг по даннымЦентра коррекции развития недоношенных детей позитивно изменилась: получено снижение частоты и тяжести заболеваний органов дыхания (инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей в 2 раза, бронхиальной астмы в3,5 раза), нервной системы (детского церебрального паралича и умственной отсталости в 1,5 раза), глаза (слепоты и зрительных расстройств в 2,5 раза), улучшение показателей физического и психомоторного развития (в 2 раза), снижения показателя часто болеющих детей (в 2 раза), увеличение детей I-II группыздоровья (в 2 раза), снижение уровня инвалидности (в 2 раза).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
