Диссертация (1139690), страница 47
Текст из файла (страница 47)
Уменьшение давления поддержки привело кзакономерному увеличению толщины петли «пищеводное давление-объем» и,соответственно, увеличению доли форм в виде «груш» и «огурцов». Междукрайними значениями PEEP также отмечены достоверны различия уменьшение PEEP на 8 мбар привело к увеличению доли пациентов сповышенной работой дыхания (более широкая петля, больше площадь петли«Pes/Vt»), то есть увеличению доли «груш». Изменение чувствительноститриггера не продемонстрировали статистически достоверных отличий(таблицы 95-96).Таблица 96 - Динамика форм петли «пищеводное давлениеобъем» (Pes/Vt) при изменении основных параметров Pressure SupportVentilationp по сравнению сФорма Pes/Vt inip по сравнению сФорма Pes/VtPEEP+4 mbarФорма Pes/Vt ini3,0 (3,0;4,0)--Форма Pes/Vt PS + 4 mbar4,0 (4,0;4,0)<0,0001-Форма Pes/Vt PS - 4 mbar3,0 (3,0;4,0)0,043-Форма Pes/Vt PEEP + 4 mbar3,5 (3,0;4,0)0,217-Форма Pes/Vt PEEP - 4 mbar3,0 (3,0;4,0)0,5080,011Форма Pes/Vt PEEPtp04,0 (3,0;4,0)0,343-Форма Pes/Vt Trigger 5 l/min3,0 (3,0;4,0)0,209-Форма Pes/Vt Trigger 1 l/min4,0 (3,0;4,0)0,108-Примечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критериимаргинальной однородности; обозначению форм: 1-груша, 2-помидор, 3-огурец, 4стручок, сокращения аналогичны таблице 22Для оценки значимости формы петли «пищеводное давление-объем»для патофизиологии дыхания пациента во время вентиляции в режиме PSV3! 80мы оценили различия между распределениями установленных параметров(давление поддержки и РЕЕР) и различных измеряемых величин взависимости от формы (таблица 97).Таблица 97 - Значимость различных параметров респираторнойфизиологии в зависимости от формы петли «пищеводное давление-объем»Груша (n=5)PS, мбарПомидор (n=2)Огурец (n=27) Стручок (n=22)14,0 (11,0;15,0) 12,5 (12,0;12,5) 11,0 (10,0;14,0) 13,0 (10,8;14,0)p0,367РЕЕР, мбар10,0(8,5;11,5)12,5 (10,0;12,5)8,0(8,0;12,0)9,0 (8,0;12,0)0,576Vt, мл510(460;540)560(460;560)460(370;520)530 (390;603)0,358RR, мин-123 (21;30)26 (17;26)22 (19;27)19 (17;23)0,1190,7 (0,7;0,9)1,1 (0,5;1,1)0,8 (0,7;1,0)1,0 (0,7;1,2)0,605Tinsp, сWOBp, Дж/л0,47 (0,35;0,76) 0,76 (0,64;0,76) 0,30 (0,16;0,40) 0,16 (0,09;0,22)<0,0001WOBv, Дж/л1,25 (1,00;1,30) 1,04 (0,85;1,04) 0,91 (0,79;1,16) 1,13 (0,91;1,22)0,103WOBi, Дж/лPEEPtr, мбар0,0(0,0;0,08)0,35 (0,21;0,35)0,0(0,0;0,0)0,0(0,0;0,0)13,9 (12,1;16,8) 22,2 (18,7;22,2) 12,1 (11,2;15,1) 12,8 (10,8;15,1)<0,00010,118PEEPtr-PEEP,мбар5,5(2,1;6,0)9,7(8,7;9,7)3,5(3,1;4,1)3,5(2,5;4,0)0,083PEEPtr-Ptrig tr,мбар2,9(1,6;7,0)12,0(7,2;12,0)2,1(1,7;3,1)2,4(1,5;2,9)0,0943,0 (0,0;5,0)5,5 (5,0;5,5)2,0 (1,0;3,0)1,5 (0,0-3,0)0,1019,4(5,9;15,2)18,4 (17,5;18,4)6,2(4,4;7,9)5,5(3,6;6,6)0,008(Pes ee -Pes start i ),мбар∆Pes, мбар∆Ptp, мбар20,7 (14,3;26,3) 26,8 (24,8;26,8) 15,2 (12,0;18,6) 14,1 (11,6;17,3)0,039Cdyn, мл/мбар35,3 (33,4;46,7) 44,5 (38,3;44,5) 42,9 (31,4;52,1) 38,9 (30,6;51,6)0,907Clung dyn, мл/мбар25,4 (20,1;37,8) 20,7 (18,5;20,7) 31,5 (20,3;38,8) 30,5 (27,1;48,2)0,089Ccw dyn, мл/мбарPS-∆Ptp, мбарVCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.56,4(36,7;80,3)30,8 (23.8;30,8)73,4(54,8;103,7)96,0(69,1;123,2)0,020-5,7 (-13,8;-1,3)-14,3(-15,8;-14,3)-4,0 (-6,5;-1,5)-2,6 (-4,1;0,1)0,01010,4(8,6;13,8)11,4(10,1;11,4)8,5(7,5;10,0)8,2(6,7;10,3)0,118Примечание: критерий Краскала-Уоллиса, сокращения аналогичны таблицам 31и 343! 81Как видно из таблицы 97, для наиболее распространенной формы петли«пищеводное давление-объем» типа «огурец» характерны умеренная работадыхания пациента 0,30 (0,16;0,40) Дж/л, соответственно, умеренная дельтапищеводного давления 6,2 (4,4;7,9) мбар, относительно безопасная дельтатранспульмонального давления 15,2(12,0;18,6) мбар при умеренно сниженнойдинамической податливости грудной стенки 73,4 (54,8;103,7) мл/мбар и,соответственно, умеренная разница между уровнем давления поддержки идельтой транспульмонального давления -4,0 (-6,5;-1,5) мбар (то есть,относительно невысокое вентилятор-ассоциированное повреждение легких).Для петли «Pes/Vt» в форме «стручка» характерны низкая работадыхания пациента 0,16 (0,09;0,22) Дж/л (и низкая ∆Pes 5,5 (3,6;6,6) мбар) принормальной или умеренно сниженной динамической податливости груднойстенки 96,0 (69,1;123,2) мл/мбар и наименьшей дельте транспульмональногодавления среди всех форм петли «Pes/Vt»14,1 (11,6;17,3) мбар, приводящее кминимальной разнице между градиентом давления аппарата ИВЛ итранспульмонального давления -2,6 (-4,1;0,1) мбар (наименьшее повреждениелегких).Наиболее опасной для пациента является форма петли «Pes/Vt» типа«помидор», при которой высоко вентилятор-ассоциированное повреждениелегких за счет низкой динамической податливости легких и грудной стенки,что приводит к высокому градиенту транспульмонального давления 26,8(24,8;26,8) мбар, высокой разнице между градиентом аппаратного итранспульмонального давлений -14,3 (-15,8;-14,3) мбар и высокой работедыхания пациента 0,76 (0,64;0,76) Дж/л.
Также при этой форме динамическойпетли «пищеводное давление-объем» высока работа по преодолениюсопротивления контура аппарата (высокое сопротивление контура).Достоверных отличий по величине дыхательного объема, частотыдыхания, времени вдоха, величинам среднего потока при разных типахдинамических петель «пищеводное давление-объем» получено не было.Для понимания влияния изменения РЕЕР и давления поддержки наоткрытие, коллапс и перераздувание альвеол, а также повреждение легких у3! 82пациентов с разными типами петель «пищеводное давление-объем» мыисследовали изменение дыхательного объема, времени вдоха, дельтытранспульмонального давления, динамической податливости легких, груднойстенки и респираторной системы, а также соотношения VCO2/EtCO2 упациентов с разными типами динамических петель «пищеводное давлениеобъем» (за исключением «помидора» ввиду малого размера выборки).7.7.1 Изменение параметров формы петли «пищеводное давлениеобъем» типа «огурец»Увеличение давления поддержки при форме петли «пищеводноедавление-объем» типа «огурец» приводит к увеличению дыхательного объемаи времени вдоха, снижению работы дыхания параллельно с увеличениемдинамической податливости легких и грудной стенки, при этом снижаетсяразница PS-∆Ptp и уменьшается задержка триггирования (снижение (Pesee-Pes start i) и PEEPtr-Ptrig tr), что может приводить к уменьшению повреждениялегких, но приводить к увеличению степени диафрагмальной дисфункции.Сама петля при этом становится более узкой или принимает вид«стручка» (таблица 98).Уменьшение давления поддержки при форме петли «пищеводноедавление-объем» типа «огурец» приводит к уменьшению дыхательногообъема, увеличению работы дыхания и дельты пищеводного давленияпараллельно с уменьшением динамической податливости грудной стенки,при этом происходит уменьшение дельты транспульмонального давления,однако увеличивается разница PS-∆Ptp и задержка триггирования неизменяется (Pesee- Pesstart i),но может увеличиваться работа, затраченная натриггирование (PEEPtr-Ptrig tr).
Сама петля при этом становится болееширокой или принимает вид «груши» (таблица 99). Несмотря на некотороеуменьшение дельты транспульмонального давления, снижение давленияподдержки может быть нежелательным у пациентов с формой петли«пищеводное давление-объем» типа «огурца» из-за высокой работы дыхания3! 83пациента (утомление дыхательных мышц) и нарастающей разницы междудавлением поддержки и дельтой транспульмонального давления (увеличениестепени повреждения легких).Таблица 98 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходнойформой петли «пищеводное давление-объем» типа «огурец»PS iniPS +4 мбарp460 (370;520)560 (490;680)<0,000122 (19;27)18 (13;22)<0,0001RSBI53,8 (37,8;63,8)32,4 (21,9;42,9)<0,0001WOBv, Дж/л0,91 (0,79;1,16)1,30 (1,15;1,54)<0,0001WOBp, Дж/л0,30 (0,16;0,40)0,11 (0,03;0,23)<0,0001Tinsp, с0,8 (0,7;1,0)1,2 (0,8;1,4)<0,0001(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (1,0;3,0)2,0 (0,0;3,0)0,020∆Ptp, мбар15,2 (12,0;18,6)16,7 (12,0;20,8)0,102PS-∆Ptp, мбар-4,0 (-6,5;-1,5)-0,5 (-5,7;2,1)<0,0001PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,1 (1,7;3,1)1,9 (1,0;2,6)0,061∆Pes, мбар6,2 (4,4;7,9)4,5 (2,3;7,2)<0,0001VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,5 (7,5;10,0)8,5 (7,2;10,1)0,549Cdyn, мл/мбар42,9 (31,4;52,1)39,3 (34,3;45,3)0,034Clung dyn, мл/мбар31,5 (20,3;38,8)34,5 (25,7;48,3)0,083Ccw dyn, мл/мбар73,4 (54,8;103,7)156,3 (76,4;252,9)<0,0001Vt, млRR, мин-1Примечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 343! 84Таблица 99 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри уменьшении давления поддержки на 4 мбар у пациентов с исходнойформой петли «пищеводное давление-объем» типа «огурец»PS iniPS -4 мбарp460 (370;520)430 (360;460)0,00122 (19;27)25 (21;28)0,022RSBI53,8 (37,8;63,8)60,4 (44,4;78,1)<0,0001WOBv, Дж/л0,91 (0,79;1,16)0,65 (0,47;0,88)<0,0001WOBp, Дж/л0,30 (0,16;0,40)0,47 (0,30;0,63)<0,0001Tinsp, с0,8 (0,7;1,0)0,8 (0,7;1,0)0,074(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (1,0;3,0)2,0 (0,0;3,0)0,405∆Ptp, мбар15,2 (12,0;18,6)13,5 (9,7;18,3)0,034PS-∆Ptp, мбар-4,0 (-6,5;-1,5)-5,0 (-9,5;-2,9)0,012PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,1 (1,7;3,1)2,8 (1,9;4,3)0,041∆Pes, мбар6,2 (4,4;7,9)7,9 (4,9;10,5)0,028VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,5 (7,5;10,0)8,1 (6,4;9,2)0,009Cdyn, мл/мбар42,9 (31,4;52,1)55,0 (36,4;85,0)<0,0001Clung dyn, мл/мбар31,5 (20,3;38,8)30,0 (22,0;39,4)0,433Ccw dyn, мл/мбар73,4 (54,8;103,7)53,9 (36,4;73,5)0,001Vt, млRR, мин-1Примечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34Увеличение уровня PEEP не привело к значимым изменениямпараметров физиологии дыхания или изменению формы петли «пищеводноедавление-объем» типа «огурец» от исходной (таблица 100).
По-видимому,увеличение PEEP на 4 мбар не имеет смысла, так как не приводит крекрутированию альвеол, уменьшению работы дыхания и вентиляторассоциированного повреждения легких.3! 85Таблица 100 - Изменение параметров биомеханики и работы дыханияпри увеличении PEEP на 4 мбар у пациентов с исходной формой петли«пищеводное давление-объем» типа «огурец»PEEP iniPEEP +4 мбарp460 (370;520)450 (400;550)0,41422 (19;27)22 (19;27)0,827RSBI53,8 (37,8;63,8)52,6 (38,2;57,8)0,317WOBv, Дж/л0,91 (0,79;1,16)0,94 (0,81;1,20)0,003WOBp, Дж/л0,30 (0,16;0,40)0,28 (0,11;0,47)0,433Tinsp, с0,8 (0,7;1,0)0,9 (0,7;0,9)0,166(Pes ee - Pes start i), мбар2,0 (1,0;3,0)2,0 (0,0;4,0)0,796∆Ptp, мбар15,2 (12,0;18,6)14,0 (10,9;18,0)0,564PS-∆Ptp, мбар-4,0 (-6,5;-1,5)-3,0 (-4,4;-1,1)0,564PEEPtr-Ptrig tr, мбар2,1 (1,7;3,1)2,7 (1,9;3,8)0,041∆Pes, мбар6,2 (4,4;7,9)5,0 (4,2;7,7)0,336VCO2/EtCO2, мл/мин/мм рт.ст.8,5 (7,5;10,0)8,2 (6,8;9,8)0,162Cdyn, мл/мбар42,9 (31,4;52,1)42,0 (32,9;50,0)0,414Clung dyn, мл/мбар31,5 (20,3;38,8)34,0 (26,5;43,1)0,847Ccw dyn, мл/мбар73,4 (54,8;103,7)80,0 (58,4;124,0)0,083Vt, млRR, мин-1Примечание: представлены медианы и, в скобках, 25-75% процентили, критерийФридмана, сокращения аналогичны таблицам 31 и 34Уменьшение уровня PEEP также не привело к значимым изменениямпараметров физиологии дыхания или изменению формы петли «пищеводноедавление-объем» типа «огурец» от исходной (таблица 101).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
