Диссертация (1139690)
Текст из файла
ФГБОУ ВО «Российский Национальный Исследовательский МедицинскийУниверситет им.Н.И.Пирогова» Минздрава РФНа правах рукописиЯРОШЕЦКИЙ Андрей ИгоревичРЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ ГИПОКСЕМИЧЕСКОЙОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: СТРАТЕГИЯ ИТАКТИКА НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ БИОМЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ14.01.20 – анестезиология и реаниматологияДиссертация на соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант –Академик РАН,доктор медицинских наукпрофессорБ.Р.ГельфандМосква 2018!2ОГЛАВЛЕНИЕОГЛАВЛЕНИЕ………………………………………………………………………2ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………8ГЛАВА 1. ГИПОКСЕМИЧЕСКАЯ ОДН: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯД И А Г Н О С Т И К А , Б И О М Е Х А Н И К А Д Ы Х А Н И Я , В Е Н Т И Л Я ТО Р АССОЦИИРОВАННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ И ВЫБОР ПАРАМЕТРОВРЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 Компьютерная томография легких …………….…………………….…… 251.2 Биомеханика респираторной системы ……………………………….…… 311.2.1 Мониторинг давления в дыхательных путях (проксимальногодавления)…………………………………………………………………..… 321.2.2 Упругость (жесткость, elastance) респираторной системы….……..…341.2.3 Клиническая значимость оценки податливости респираторнойсистемы……………………………………………………………………..….341.2.4 Мониторинг дистального (трахеального) давления ………………… 481.2.5 Динамические методы оценки податливости …………………………491.2.6 Транспульмональное давление………………………………………… 511.2.7 Функциональная остаточная емкость …………………………………531.2.8 AutoPEEP и сопротивление дыхательных путей………………………551.2.9 Мониторинг работы дыхания ……………………………………….…571.2.10 Выбор величины PEEP в соответствии с физиологией дыхания иисследованиями доказательной медицины………………………………….
581.2.10.1 Патофизиологическое обоснование открытия коллабированныхальвеол…………………………………………………………………….……591.2.10.2 Клиническая оценка открытия-закрытия альвеол при примененииPEEP………………………………………………………………………….…64!3ГЛАВА 2.ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ИМЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Общая характеристика клинических наблюдений..................................... 692.2 Ведение пациентов....................................................................................... 942.2.1 Респираторная поддержка.................................................................
952.2.2 Поддержка кровообращения............................................................. 972.2.3 Заместительная почечная терапия................................................... 982.2.4 Инфузионно-трансфузионная терапия............................................ 992.2.5 Энтеральное питание......................................................................... 1012.2.6 Медикаментозная седация и анальгезия ......................................... 1012.2.7 Антимикробная терапия....................................................................
1012.2.8 Другие средства терапии................................................................... 1022.3 Программа и методы исследования............................................................. 1022.4 Методика оценки клинического состояния больных и результатовисследования………………………………………………………………….. 1032.5 Статистическая обработка материала.........................................................106ГЛ А ВА 3 .
Г И П О К С Е М И Ч Е С К О Й О С Т РА Я Д Ы Х АТ Е Л Ь Н А ЯН Е Д О С Т АТ О Ч Н О С Т Ь : В Е Н Т И Л Я Т О Р - А С С О Ц И И Р О ВА Н Н О ЕПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЁГКИХ КАК ПРИЧИНА, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ«ПОВРЕЖДАЮЩИХ» РЕЖИМОВ ИВЛ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА И ВЫБОР РЕЕР НА ОСНОВЕ КОМПЬЮТЕРНОЙТО М О Г РАФ И И И КО М П Л Е КС Н О Й О Ц Е Н К И П ОД АТЛ И В О С Т ИРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ3.1 Введение…………………………………………………………………..….1083.2 Распространенность повреждающих режимов и параметров респираторнойподдержки……………………………………………………………..…………1103.3 Вентилятор-ассоциированное повреждение легких как причинагипоксемической ОДН во время проведения ИВЛ………………………….
1133.4 Рекрутирование альвеол при развитии гипоксемической ОДН на фонедлительной ИВЛ исходно здоровых легких……………………………………117!43.5 Дифференциальная диагностика гипоксемической ОДН при помощикомпьютерной томографии…………………………………………………..…1193.6 Дифференциальная диагностика гипоксемической ОДН при помощи оценкиподатливости респираторной системы и статической петли «давлениеобъем»………………………………………………………………………….….1253.6.1 Нижняя точка перегиба ……………………………………………1283.6.2 Линейная податливость ………………………………………..….1353.6.3 Верхняя точка перегиба ………………………………………..….1373.6.4 Экспираторная точка перегиба…………………………………… 1393.6.5 Экспираторная податливость ……………………………………..1433.6.6 Гистерезис……………………………………………………….… 1443.6.7 Объем рекрутирования……………………………………….……1463.7 Резюме …………………………………………………………………….…150ГЛ А ВА 4 .
Н АС Т Р О Й К А П ОЛ О Ж И Т Е Л Ь Н О Г О К О Н Е Ч Н О ЭКСПИРАТОРНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ОСНОВАНИИ МОНИТОРИНГАТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, СТАТИЧЕСКОЙ ПЕТЛИ«ДАВЛЕНИЕ-ОБЪЕМ» И ВОЛЮМЕТРИЧЕСКОЙ КАПНОГРАФИИ4.1 Введение …………………………………………………………………… 1534.2 Настройка PEEP по нулевому транспульмональному давлению на выдохе иволюметрической капнографии, сравнение методов с «эмпирическим» инижней точкой перегиба статической петли «давление-объем» …………….
.1554 . 3 П о в р е ж д е н и е л е г к и х п р и н а с т р о й ке P E E P п о н ул е в ом утранспульмональному давлению на выдохе………………………………….. 1644.4 Изменения альвеолярной вентиляции при настройке РЕЕР по нулевомутранспульмональному давлению на выдохе - эффективность и безопасность.1704.5 Альтернативные методы оценки плеврального и транспульмональногодавлений и возникающие ошибки интерпретации измерений…………………1734.6 Резюме…………………………………………………………………………181ГЛАВА 5. ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО КОНЕЧНО-ЭКСПИРАТОРНОГОДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМ ОРДС ВСЛЕДСТВИЕ ГРИППАА ( H 1 N 1 ) P D M 0 9 Н А О С Н О ВА Н И И И З М Е Р Е Н И Я К О Н Е Ч Н О -!5ЭКСПИРАТОРНОГО ОБЪЁМА ЛЁГКИХ И ВОЛЮМЕТРИЧЕСКОЙКАПНОГРАФИИ5.1 Введение…….……………………………………………………………….
1835.2 Настройка PEEP на основании измерения конечно-экспираторного объёмалёгких и волюметрической капнографии………………………………..…… 1845.3 Прогнозирование исходов и выбор стратегии лечения ОДН при ОРДСвследствие гриппа A (H1N1)…………………………………………………….1975.4 Резюме………………………………………………………………………202ГЛАВА 6. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ИЗМЕНЕНИЯ ОСНОВНЫХПАРАМЕТРОВ РЕЖИМА PRESSURE SUPPORT VENTILATION НАКОМПОНЕНТЫ РАБОТЫ ДЫХАНИЯ И РЕСПИРАТОРНЫЙПАТТЕРН6.1 Работа дыхания пациента…………………………………………….……2046.2 Работа «дыхания» вентилятора………………………………………………2126.3 Работа дыхания по преодолению сопротивления контура ……..………… 2176.4 Время вдоха …………………………………………………………………..
2216.5 Пропущенное триггирование и дополнительные волны на кривой«трахеальное-давление-время»……………………………………………..……2316.6 Дыхательный объем……………………………………………………….…2336.7 Частота дыхания………………………………………………………………2426.8 Индекс Тобина……………………………………………………………….. 2526.9 Резюме…………………………………………………………………………257ГЛАВА 7. ОЦЕНКА БИОМЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ, РЕКРУТАБЕЛЬНОСИАЛЬВЕОЛ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ НА ОСНОВАНИИ МОНИТОРИНГАТРАХЕАЛЬНОГО И ПИЩЕВОДНОГО ДАВЛЕНИЙ ПРИ PRESURE SUPPORTVENTILATION7.1 График «трахеальное давление-время» ………………………………….…2597.1.1.
Изменение параметров при треугольной форме инспираторнойчасти кривой «трахеальное давление-время»………………………….269!67.1.2. Изменение параметров при S-образной форме инспираторнойчасти кривой «трахеальное давление-время»………………………….2767.1.3. Изменение параметров при П-образной форме инспираторнойчасти кривой «трахеальное давление-время»………………………..…2827.2 Давление в трахее, PEEP и триггирование………………………………… 2897.3 Снижение пищеводного и трахеального давлений перед началомтриггирования вдоха, возможности измерения autoPEEP……………………..2977.4 Изменения трахеального давления во время триггирования…………..… 3077.5 Динамическая петля «трахеальное давление-объем» …………………..….3147.5.1 Изменение параметров инвертированной формы петли«трахеальное давление-объем»…………………………………………..3207.5.2 Изменение параметров «классической» формы петли «трахеальноедавление-объем»…………………………………………………………..3257.5.3 Изменение параметров линейной и S-образной форм динамическойпетли «трахеальное давление-объем»……………………..…………….3317.6 График «пищеводное давление-время»……………………………….…..…3457.6.1.
Изменения V-образной формы инспираторной части кривой«пищеводное давление-время»………………………………………..…3507.6.2 Изменения U-образной формы инспираторной части кривой«пищеводное давление-время»…………………………………………..3567.6.3 Изменения W-образной формы инспираторной части кривой«пищеводное давление-время»…………………………………………..3627.6.4 Изменения V+-образной формы инспираторной части кривой«пищеводное давление-время»…………………………………………..3687.7 Динамическая петля «пищеводное давление-объем»………………………3777.7.1 Изменение параметров формы петли «пищеводное давлениеобъем» типа «огурец»…………………………………………………….3827.7.2 Изменение параметров формы петли «пищеводное давлениеобъем» типа «стручок»…………..……………………………………….3887.7.3 Изменение параметров формы петли «пищеводное давлениеобъем» типа «груша»…………..…………………………………………393!77.8 Дыхательный объем и повреждение легких при Pressure SupportVentilation…………………………………………………………………….…….4007.9 Динамическая податливость грудной стенки…………………………….…4047.10 Кардиогенные осцилляции на кривой «пищеводное давление-время»….4047.11 Резюме …………………………………………………………………..….
405ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………. 408ВЫВОДЫ…………………………………………………………………… .. 418ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ……………………………………….. 426СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………430СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………. 436!8ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыГи п о к с е м и ч е с к а я ( т а к ж е , в р у с с ко я з ы ч н о й л и т е р ат у р е ,паренхиматозная) острая дыхательная недостаточность (ОДН) возникаетвследствие патологических изменений, связанных с нарушением вентиляциии/или кровоснабжения собственно паренхимы легких. К наиболее частымпричинам, вызывающим гипоксемическую ОДН относят пневмонию (в томчисле, вызванную вирусами, простейшими и грибами, нозокомиальную ивентилятор-ассоциированную -ВАП), ателектазы, острый респираторныйдистресс-синдром (ОРДС), отек легких, тромбоэмболия легочной артерии(ТЭЛА), реже встречаются неспецифические диффузные паренхиматозныезаболевания легких (идиопатический легочный фиброз, интерстициальнаяпневмония и т.д.) [4, 5, 8, 12, 13, 16, 30, 31, 36, 38, 48, 50, 51].Всем пациентам с гипоксемической ОДН требуется различная степеньреспираторной поддержки - ингаляция кислорода [110, 162], применениевысокоскоростного назального потока [117, 136, 142, 223, 285, 286, 336],неинвазивная искусственная вентиляция легких (неинвазивная ИВЛ)[20, 34,46, 117, 131, 238] и инвазивная ИВЛ [64, 214, 283].
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
