Диссертация (1139690), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Выявление основных повреждающих факторов ИВЛ и возможностиихоценкиприпомощирасширенногомониторингафизиологииреспираторной системы;2. Оценкараспространенности«повреждающих»режимовипараметров респираторной поддержки в крупных стационарах РФ;3. Дифференциальная диагностика гипоксемической ОДН при помощикомпьютерной томографии легких и у постели больного при помощиметодовоценкибиомеханикисравнение этих методов;дыханияиморфо-физиологическое!154.

Выбор эффективного и безопасного уровня PEEP у пациентов спервичным и вторичным повреждением легких на основании расширенногомониторинга биомеханики дыхания в зависимости от преобладающегопатогенетического механизма - на основании мониторинга ФОЕ припервичном повреждении легких и на основании транспульмональногодавления при вторичном ОРДС;5. Выбор безопасного уровня PEEP на основании волюметрическойкапнографии;6.

Выбор безопасных параметров респираторной поддержки наосновании оценки биомеханики дыхания и повреждения легких приполностьювспомогательнойвентиляциилегких(PressureSupportVentilation) на основании комбинированного мониторинга трахеального,пищеводного и транспульмонального давлений.Научная новизнаВпервые оценена распространенность «повреждающих» режимовреспираторной поддержки в России.Впервые в мировой литературе проанализировано влияние высокогодыхательного объема и низкого PEEP на вентилятор-ассоциированноеповреждение легких и вентилятор-ассоциированную пневмонию припроведении ИВЛ по внелегочным показаниям в течение длительного времени(более 72 часов).Впервые в отечественной практике проведена полная оценкапрогностической значимости статической петли «давление-объем» длядифференциальной диагностики локального и диффузного повреждениялегких, оценки рекрутабельности и выбора уровня PEEP.Впервые в отечественной практике проведена сравнительная оценкаэффективности и безопасности настройки PEEP при гипоксемической ОДНна основании нижней точки перегиба статической петли «давление-объём»,нулевому транспульмональному давлению на выдохе и волюметрическойкапнографии и максимальному индексу PaO2/FiO2.!16Впервые в отечественной практике проведена оценка эффективности ибезопасности настройки PEEP на основании мониторинга ФОЕ иволюметрической капнографии при первичном ОРДС.Впервые в мировой литературе проведена оценка повреждения легкихи биомеханики дыхания при проведении полностью вспомогательной ИВЛ(Pressure Support Ventilation) на основании мониторинга трахеального,пищеводного и транспульмонального давлений.Разработана оригинальный алгоритм оценки параметров биомеханикиреспираторной системы для выбора параметров полностью принудительнойи полностью вспомогательной ИВЛ.Теоретическая значимость результатов исследованияПолучены данные о влиянии неадекватно подобранных параметровИВЛ (дыхательного объема и PEEP) на повреждение легочной ткани иразвитие вентилятор-ассоциированной пневмонии при проведениидлительной ИВЛ по внелегочным показаниям.И зу ч е н а р а с п р о с т р а н е н н о с т ь п о в р е ж д а ю щ и х п а р а м е т р о вреспираторной поддержки в крупных многопрофильных стационарах РФ.Показано, что настройка уровня PEEP по нулевому транспульмональномудавлению на выдохе эффективно оптимизирует газообмен, не приводит кгемодинамическим нарушениям и увеличению мертвого пространства и неусиливает вентилятор-ассоциированное повреждение легких.Продемонстрировано, что оценка рекрутабельности альвеол наосновании мониторинга ФОЕ и волюметрической капнографии у пациентов сОРДС вследствие гриппа A(H1N1) позволяет оценить прогноз и выбратьстратегию лечения: вентиляция легких либо с оптимальным уровнем PEEP,либо в комбинации с экстракорпоральными методами обеспечениягазообмена(например, экстракорпоральной мембранной оксигенацией(ЭКМО)).Установлены факторы повреждения легких при проведении полностьювспомогательной вентиляции легких в режиме Pressure Support Ventilation на!17основании мониторинга трахеального и пищеводного давлений.

Получены ипроанализированы оптимальные формы кривых «трахеальное давлениевремя» и «пищеводное давление-время», а также динамических петель«трахеальное давление-объем» и «пищеводное давление-объем» с точкизрения работы дыхания, повреждения легких и возможной вентиляториндуцированной диафрагмальной дисфункции.Практическая значимость результатов исследованияПри оценке двух «режимов» ИВЛ установлено, что сочетаниедыхательного объема 12 мл/кг ИМТ и «низкого» PEEP 5 мбар приводит кбольшему повреждению легочной ткани и увеличению частоты вентиляторассоциированной пневмонии по сравнению с ДО 6 мл/кг ИМТ и РЕЕР 10мбар при проведении длительной ИВЛ по внелегочным показаниям.Установлено, что маневры рекрутирования альвеол у пациентов сгипоксемической ОДН, развившейся на фоне ИВЛ исходно интактныхлегких, приводят к значительному снижению сердечного и ударногоиндексов, которое длится в течение нескольких часов после проведенияманевра вне зависимости от типа маневра.Проведена сравнительная оценка значимости КТ легких и статическойпетли «давление-объём» для диагностики диффузного альвеолярногоповреждения, определена клинико-диагностическая значимость статическойпетли «давление-объём».Проведена сравнительная оценка эффективности нескольких методовнастройки РЕЕР: эмпирического (по максимальному индексу PaO2/FiO2, понижней точке перегиба статической петли давления объем, по максимальнойподатливости респираторной системы, по нулевому транспульмональномудавлению на выдохе.У пациентов с ОРДС вследствие гриппа A(H1N1) выявленыоптимальные величины PEEP с точки зрения баланса между открытиемальвеол и перераздуванием уже открытых альвеол на основании мониторингаФОЕ и волюметрической капнографии.!18Разработан алгоритм выбора параметров респираторной поддержки наосновании анамнестических факторов (тип ОРДС, индекс массы тела,наличие внутрибрюшной гипертензии) томографической картины легких,п а р а м е т р о в с т а т и ч е с ко й п е т л и « д а в л е н и е - о б ъ е м » , д а н н ы хтранспульмонального давления, измерения ФОЕ и волюметрическойкапнографии.Разработаны алгоритм и рекомендации по выбору оптимальныхпараметров настройки Pressure Support Ventilation с точки зренияоксигенации, рекрутабельности альвеол, ВАПЛ и возможного вентиляториндуцированного повреждения диафрагмы на основании мониторингатрахеального и пищеводного давлений, а также динамических петель«трахеальное давление-объем» и «пищеводное давление-объем».Методология и методы исследованияВ работе использованы эмпирические и теоретические методыисследования.

Решения задач базируются на клинических данных, данныхкомплексной инструментальной оценки патофизиологии дыхания, известныхтеоретических и подтвержденных экспериментальными и клиническимиисследованиями положениях о вентилятор-ассоциированном повреждениилёгких и современных методах статистического анализа.

Методологической итеоретической основой диссертационного исследования явилисьисследования отечественных и зарубежных ученых, специализирующихся вобласти физиологии и патофизиологии дыхания, респираторной поддержки,вентилятор-ассоциированного повреждения лёгких. Большое значение втеоретическом аспекте имели научные исследования по изучениюфизиологии и патофизиологии дыхания, транспорта кислорода, вентиляторассоциированного повреждения легких. В диссертационном исследованиипоследовательно и взаимосвязано применялись такие методы научногопознания как наблюдение, описание, дедукция, синтез, анализ,моделирование, прогнозирование, обобщение. Использованы клинические,инструментальные, лабораторные, статистические методы исследования.!19Положения, выносимые на защиту1.Использование дыхательного объема выше 6 мл/кг идеальной массытела и PEEP менее 8 мбар при проведении управляемой ИВЛ у пациентов синтактными легкими приводит к прогрессированию вентиляторассоциированного повреждения легких, увеличению частоты развития истепени тяжести вентилятор-ассоциированной пневмонии, ухудшениюоксигенирующей функции легких, такие повреждающие режимы ИВЛшироко применяют в ОРИТ Российской Федерации.2.Для выбора эффективного и безопасного PEEP и уменьшениявентилятор-ассоциированного повреждения легких у пациентовсгипоксемической ОДН необходимо оценить рекрутабельность альвеол;ведущими в оценке рекрутабельности альвеол и выборе оптимальногоPEEP при ИВЛ у пациентов с гипоксемической ОДН являются причинаОДН, томографическая картина легких, индекс массы тела, внутрибрюшноедавление; дополнительными методами оценки рекрутабельности альвеолявляются оценка величины нижней точки перегиба статической петли«давление-объем», оценка объема вовлеченных в газообмен альвеол вовремя построения статической петли «давление-объем» с рекрутированием,величина транспульмонального давления на выдохе и прирост ФОЕ вышеожидаемого.3.Волюметрическая капнография позволяет оценить перераздуваниеуже открытых альвеол при увеличении PEEP, что обеспечиваетбезопасность при выборе уровня PEEP и уменьшает вентиляторассоциированное повреждение легких при проведении ИВЛ у пациентов сгипоксемической ОДН; данный метод мониторинга является доступным инеинвазивным.4.У б ол ь ш и н с т ва п а ц и е н то в с д и ффу з н ы м а л ь ве ол я р н ы мповреждением и высокой рекрутабельностью альвеол (внелегочный ОРДС)для выбора оптимального PEEP следует использовать величину нулевоготранспульмонального давления на выдохе в сочетании с волюметрическойкапнографией, у этих пациентов оптимум PEEP находится в пределах 12-18!20мбар, перераздувание альвеол и гемодинамические нарушения становятсязначимыми при увеличении PEEP выше 14 мбар, транспульмональноедавление плато достигает повреждающих значений при РЕЕР выше 18мбар.5.У пациентов с первичным ОРДС вследствие гриппа А (H1N1) длявыбора оптимального PEEP следует использовать мониторинг ФОЕ всочетании с волюметрической капнографией, у этих пациентовэффективный и безопасный уровень РЕЕР 16 (15;18) мбар, аперераздувание уже открытых альвеол становится значимым при РЕЕРвыше 20 мбар.6.Дополнительный мониторинг трахеального и пищеводного давленияпри проведении полностью вспомогательной вентиляции легких в режимеPressure Support Ventilation позволяет выбрать оптимальные с точки зрениявентилятор-ассоциированного повреждения легких и диафрагмы основныепараметры респираторной поддержки.

Характеристики

Список файлов диссертации