Диссертация (1139690), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В 2011 году Protti et al [269] продемонстрировалвозникновение ВАПЛ в эксперименте при увеличении «strain» выше 1,5. В2011 году Bellani et al получили похожие результаты при позитронноэмиссионной томографии легких - повреждение легких зависело от величиныдыхательного объема, нормализованного к величине EELV [73]. GonzàlesLòpez et al [164] продемонстрировали, что высокие соотношения Vt/EELVпри проведении ИВЛ у пациентов с ОРДС приводят к усилению легочнойвоспалительной реакции и ремоделированию экстрацеллюлярной матрицы.ФОЕ является вторым из двух ведущих физиологических параметровдля оптимизации параметров респираторной поддержки.
К сожалению,сравнительные рандомизированные исследования по применению этогопараметра и его влиянию на выживаемость отсутствуют.!551.2.8 АutoРЕЕР и сопротивление дыхательных путейAutoPEEP – это положительное давление в дыхательных путях послевыдоха, и, если мелкие дыхательные путине спадаются полностью навыдохе, продолжение экспираторного потока до начала следующего вдоха[217].Причины возникновения:1. Динамическое перераздувание альвеол (состояние респираторнойсистемы, при котором конечно-экспираторный объем легких превышаетФОЕ, при этом образуется ауто-РЕЕР, т.е.
альвеолярное давлениестановится выше нуля):-Критическое закрытие мелких дыхательных путей –коллабирование мелких дыхательных путей на выдохе(преобладает приХОБЛ)- Увеличение экспираторного сопротивления (бронхоспазм,перегиб контура выдоха, неисправность клапана выдоха)- Укорочение экспираторного времени2. Активность экспираторных мышцИзмерение аутоРЕЕР производят в экспираторную паузу при условииполной миорелаксации (в режиме принудительной ИВЛ) [247]. АутоРЕЕРвычисляется как разность между измеренным в паузу РЕЕР и РЕЕР,установленном на респираторе. Измерение аутоРЕЕР при вспомогательнойвентиляции требует установки датчика пищеводного давления [202]. ВыявитьаутоРЕЕР возможно по кривой «поток-время» - при появлении аутоРЕЕРэкспираторный поток не достигает нуля.В отличие от внешнего (установленного врачом) PEEP аутоPEEP несетбольше отрицательных эффектов: увеличенная работа дыхания, нарушениетриггирования респиратора, десинхронизация с респиратором, угнетениегемодинамики, сдавление легочных капилляров, неправильная оценкакомпонентов биомеханики респираторной системы [217, 236, 318, 335].Для предотвращения негативного влияния аутоPEEP применяютследующие методы: увеличение экспираторного времени, увеличение!56инспираторного потока, уменьшение частоты дыхания, уменьшениесопротивления дыхательных путей (санация ТБД, бронходилятаторы) [212].При перераздувании альвеол вследствие критического закрытиямелких дыхательных путей применение внешнего РЕЕР около 85% отаутоРЕЕР уменьшает нагрузку на дыхательные мышцы, уменьшаясоответственно работу дыхания, при этом не влияя на степеньперераздувания альвеол [319].Сопротивление дыхательных путей- определяется соотношениеммежду градиентом инспираторного давления и инспираторным потоком [88].Оценка инспираторного сопротивления доступна на большинствесовременных респираторов и определяется соотношением:Rinsp = (PIP – Pplat) / V’ei,где V’ei – конечно-инспираторный поток.Норма инспираторного сопротивления – менее 10 мбар/л/с.
Приотсутствии возможности определениясопротивления необходимоустановить в настройках респиратора постоянную форму потока величиной60 л/мин (1 л/с), определить пиковое инспираторное давление и давлениеинспираторной паузы (плато), после чего произвести расчет [10, 115, 320].Экспираторное сопротивление определяется соотношением:Rexp = (Pplat - PEEPtot) / V’exp,где V’exp – пиковый экспираторный поток.Экспираторное сопротивление обычно выше инспираторного.Основные причины увеличения сопротивления: перегиб интубационнойтрубки, шлангов респиратора, обструкция интубационной трубки секретомдыхательных путей, интубационная трубка малого диаметра, бронхоррея,густой бронхиальный секрет, отек бронхов, бронхоспазм [321].Быстрый рост пикового давления в динамике (при неизменном потоке) всочетании с отсутствием изменения давления плато свидетельствует опрогрессирующем увеличении сопротивления дыхательных путей [78, 319].!57Постоянная времени (τ)– время, необходимое для наполнения иопустошения альвеолы, участка легочной ткани, легких в целом.
Являетсяпроизведением податливости и сопротивления дыхательных путей:τ = С * R.Очевидно, что давление плато отражает усредненное альвеолярноедавление, так как, например, при ОРДС альвеолы поражаются негомогенно,при этом в «соседствующих» альвеолах давление может варьировать вшироком диапазоне давлений, достигающих по данным некоторых авторов140 см вод.ст. [225]. Это связано с тем, при ОРДС разные участки легкихимеют разные сопротивления дыхательных путей (R), разную податливостьлегочной ткани, а соответственно и разную постоянную времени ((τ) = R * C).Это нельзя не учитывать при проведении ИВЛ, особенно при примененииманевров открытия (рекрутирования) альвеол, так как для открытиянекоторых альвеол потребуются давления, достигающие 70 см вод.ст.
иболее, при этом открытые («здоровые») альвеолы будут перераздуты свысоким риском баро- и волюмотравмы [116].1.2.9 Мониторинг работы дыханияРабота дыхания – это глобальная оценка нагрузки на дыхательныемышцы. Работа дыхания является функцией давления и объема:WOB = ∫ P*ΔV,где WOB – работа дыхания (Дж/л), ΔV – изменение объема легких.Классическая оценка работы дыхания по преодолению эластическихи резистивных свойств респираторной системы основана на мониторингепищеводного (плеврального) давления, что используется крайне редко [319,320].
Для графического описания работы дыхания у самостоятельнодышащих пациентов используют диаграмму Кэмпбелла, котораяпредставляет собой петлю «пищеводное (плевральное) давлениедыхательный объем» [67, 181, 213, 324]. Она объясняет эффектыподатливости грудной стенки, податливости легких и сопротивленияреспираторной системы на работу дыхания.!58Работа дыхания увеличивается при: увеличении сопротивлениядыхательных путей, снижении податливости легких, снижении податливостигрудной стенки, динамическом перераздувании альвеол. Данные оположительном влиянии мониторинга работы дыхания на исход лечения,длительность ИВЛ и другие показатели отсутствуют [75, 89].Для оценки работы дыхания также используют индекс инспираторногоусилия, вычисляемый на основе площади над кривой провала пищеводногодавления на вдохе (Pressure-time Product, PTP)[170]. Критерием избыточнойработы дыхания является величина PTP более 125 мбар*с/мин).
Кроме тогопредложен и более простой вариант оценки работы дыхания, основанныйтолько на мониторинге давления в дыхательных путях - pressure muscle index(PMI), который рассчитывают во время инспираторной паузы в процессепроведения вентиляции в режиме Pressure Support [135]. Величина PMI равнаразнице между инспираторным давлением (PEEP+PS) и получаемымдавлением во время инспираторной паузы. Величина PMI коррелирует с PTP:при значении PMI ниже 6 мбар, значение PTP не превышает 125 мбар*c/мин.1.2.10 Выбор величины PEEP в соответствии с физиологиейдыхания и исследованиями доказательной медициныЦель применения PEEP при гипоксемической ОДН - поддержаниелегких в «открытом состоянии», то есть недопущение коллапса альвеол навыдохе и повторного открытия их на вдохе (ателектатического повреждения).При этом происходит увеличение функциональной остаточной емкости [87,215].
Известно, что величины ФОЕ и внутрилегочного шунтированиянаходятся в обратной корреляционной связи. Кроме того, при использованииPEEP растет среднее альвеолярное давление, которое коррелирует свеличиной PaO2 [14, 15, 17]. Применение PEEP увеличивает количествовентилируемых альвеол, улучшает артериальную оксигенацию, уменьшаетвнутрилегочное шунтирование крови и предотвращает развитиеатетектатического повреждения, а, соответственно, и вентиляторассоциированного системного воспаления [86, 90, 114, 124, 166, 277].!59Несмотря на 50-летнюю историю применения положительногодавления конца выдоха у пациентов с острым респираторным дистресссиндромом (ОРДС), до сих пор не разработано практических рекомендаций(протоколов) настройки PEEP. За эти годы общественное мнение колебалосьмежду минимальный уровнем PEEP с поддержанием максимальной доставкикослорода (DO2) и высоким уровнем PEEP, поддерживающем легкие аполностью расправленном состоянии [60, 90, 146, 166, 197, 216, 229, 270,307].«Разумная» настройка PEEP предполагает глубокое пониманиепроцессов открытия-закрытия (рекрутирования-дерекрутирования) альвеолпри ОРДС, биомеханики респираторной системы, понятие о пороговыхдавления открытия и закрытия альвеол, а также о внешнем сдавливающемальвеолы давлении, представление о силах, противодействующих PEEPиндуцированному открытию альвеол, детерминантах PEEP-индуцированногоперерастяжения альвеол, а также вентилятор-ассоциированного повреждениялегких [289].У многих клиницистов существует страх применять высокие PEEP, таккак, по их мнению, происходит значительное уменьшение сердечноговыброса и, соответственно, снижение доставки кислорода [1, 7, 19, 25, 26, 33,44, 47, 292].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
