Диссертация (1139690), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

Во французском исследовании ExPRESS (n=767). Mercat A et al. [229]сравнили традиционный уровень PEEP 5-9 м бар с уровнем PEEP,настроенным так, чтобы давление плато составляло 28-30 мбар и также неполучили никаких отличий по летальности и длительности ИВЛ.В 2008 г группа исследователей, занимающихся физиологиейтранспульмонального давления, публикует результаты исследования EpVent,в котором в контрольной группе PEEP настраивали на основании таблицFiO2/PEEP из исследования ALVEOLI, а в группе исследования PEEPустанавливалина основании таблицы FiO2/Ptp на выдохе [313].

Авторыполучили увеличение индекса PaO2/FiO2 и податливости респираторнойсистемы в группе транспульмонального давления, но также не выявилиразличий по летальности и длительности ИВЛ.В 2010 г Briel et al [86] публикуют мета-анализ проведенныхисследований по настройке PEEP у пациентов с ОРДС, в результате которогоотмечено статистически достоверное снижение летальности и длительностиИВЛ у пациентов с ОРДС и исходным индексом PaO2/FiO2 менее 200 ммрт.ст.Тем не менее, на сегодняшний день вопрос настройки PEEP наосновании физиологии респираторной системы остается неразрешенным: нетрекомендация по настройке PEEP в соответствии с причинойгипоксемической ОДН, типом ОРДС, стадией ОРДС, морфологической итомографической картине, а также транспульмонального давления и ФОЕ.!67Учитывая ведущий механизм патогенеза разных типов ОРДС подход кэффективной и безопасной настройке параметров ИВЛ должен отличаться:д л я в н е л е г о ч н о г о О РД С м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь м о н и т о р и н гтранспульмонального давления, ФОЕ, волюметрической капнографии, длялегочного - преимуще ство должен иметь мониторинг Ф ОЕ иволюметрической капнографии [72, 89, 206, 288, 334].Суммируя вышеизложенное, на сегодняшний день в вопросахоптимизации респираторной поддержки у пациентов с гипоксемической ОДНсуществует целый ряд неразрешенных проблем:- не дана сравнительная оценка настройки PEEP при помощиразличных методов оценки физиологии дыхания (статической кривой« д а в л е н и е - о б ъ е м » , т р а н с п ул ь м о н а л ь н о г о д а в л е н и я , Ф О Е ,волюметрической капнографии)- не смот ря на подробный математиче ский анализ иэкспериментальные данные, не определена прогностическая значимостьстатической пели «давление-объем»,- не проведен сравнительный анализ частоты развития диффузного илокального повреждения альвеол при формальных критериях ОРДС припомощи КТ легких- отсутствуют данные об эффективности и безопасности настройкиPEEP на основании нулевого транспульмонального давления на выдохе всочетании с волюметрической капнографией при ОРДС- отсутствуют данные об эффективности и безопасности настройкиPEEP на основании увеличения ФОЕ выше прогнозируемого в сочетании сволюметрической капнографией при первичном (легочном) ОРДС- отсутствуют данные о влиянии длительной ИВЛ (более 72 часов) навентилятор-ассоциированное повреждение легких- отсутствуют данные о распространенности повреждающих режимовИВЛ в стационарах РФ!68- отсутствуют данные о повреждении легких при увеличении PEEP наосновании измерения транспульмонального давления и движущегодавления (driving pressure)- от су т с т ву ют р а б от ы п о о ц е н ке б и ом еха н и к и д ы ха н и я ,рекрутабельности альвеол и вентилятор-ассоциированного повреждениялегких при проведении ИВЛ в полностью вспомогательных режимах- практически отсутствуют работы по использованию мониторингатрахеального давления для настройки параметров респираторноподдержки.6! 9ГЛАВА 2.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙИ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Общая характеристика клинических наблюденийДанная работа является клинической и основана на выборе безопасныхи эффективных параметров респираторной поддержки при помощирасширенного мониторинга физиологии респираторной системы у пациентовОРИТ с гипоксемической ОДН при проведении ИВЛ. Настоящееисследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО«Российский национальный исследовательский медицинский университетим.Н.И.Пирогова» (протокол №163 от 20 марта 2017 г) и проведено всоответствии с правилами GCP, включая получение от всех обследуемыхинформированного согласия на участие в исследовании.Материалом настоящей работы явились результаты исследований,проведенных в период с 2005 по 2017 годы в Отделении общей реанимации иинтенсивной терапии Городской клинической больницы №7 и Отделениианестезиологии-реанимации №4 (хирургической реанимации) Городскойклиниче ской больницы №67 им.Л.А.Ворохобова Д епарт амент аЗдравоохранения г.

Москвы, отделений реанимации и интенсивной терапиидругих стационаров Департамента Здравоохранения г. Москвы, а такжеотделений реанимации и интенсивной терапии стационаров РФ (в составемультицентрового исследования).Общими критериями включения для всех этапов исследований были:- острая дыхательная недостаточность;- р е с п и р ато р н а я п од д е р ж ка ч е р е з э н д от р а хе а л ь н у ю и л итрахеостомическую трубку;- подписанное информированное согласие пациента на участие висследовании.Общими критериями исключения для всех этапов исследований были:- ожидаемая продолжительность жизни менее 24 часов;-7! 0исходная патология лёгких (рак лёгкого, бронхоэктатическаяболезнь, муковисцидоз, хроническая обструктивная болезнь легких);- терминальные стадии неизлечимых хронических заболеваний.Всего в исследование было включено 875 пациентов, из них 470 - всоставе мультицентрового исследования.Исследование состояло из нескольких этапов, для каждого из которыхбыли разработаны критерии включения и исключения:- на первом этапе мы оценили безопасность проведения ИВЛ упациентов с исходно здоровыми легкими;- на втором этапе мы провели мультицентровое эпидемиологическоеисследование по оценки применения ИВЛ в стационарах России(«РуВент») для оценки распространенности «повреждающих» режимовИВЛ (с использованием высокого дыхательного объема, низкого PEEP, атакже управляемых режимов ИВЛ);- на третьем этапе мы провели дифференциальную диагностикугипоксемической ОДН, развивающуюся у пациентов во время проведенияИВЛ, при помощи компьютерной томографии легких и методовисследования квазистатической податливости - оценки статическойподатливости респираторной системы, давления плато и различныхсегментов статической петли «давление-объём», а также исследованиярекрутабельности альвеол на основании томографической картины легких,показателей оксигенации и статической петли «давление-объём»; оцениличастоту диффузного альвеолярного повреждения (ОРДС или вентиляторассоциированное повреждение легких- ВАПЛ), предположив, что у частипациентов причина диффузного альвеолярного повреждения - ВАПЛ;- на четвертом этапе исследования мы оценили возможностьнастройки положительного конечно-экспираторного давления (PEEP) наосновании исследования податливости респираторной системы истатической петли «давление-объём»,- на пятом этапе мы оценили эффективность и безопасностьпатогенетически обоснованной настройки уровня PEEP при помощи7! 1мониторинга транспульмонального давления и волюметрическойкапнографии у пациентов с преимущественно внелегочным вариантомОРДС (пациенты с хирургическим сепсисом) при проведении полностьюуправляемых режимов респираторной поддержки, а также провелисравнение величин нижней точки перегиба статической петли «давлениеобъём» (которую часто считают величиной оптимального PEEP) сдавлением в пищеводе в конце выдоха,- на шестом этапе исследования мы оценили эффективность ибезопасность патогенетически обоснованной настройки PEEP при помощимониторинга функциональной остаточной емкости, рекрутабельностиальвеол и волюметрической капнографии у пациентов с первичным(«легочным») ОРДС вследствие гриппа A(H1N1)pdm09 при проведенииполностью управляемых режимов респираторной поддержки- на заключительном (седьмом) этапе исследования мы провелирасширенный физиологический анализ биомеханики и работы дыхания,рекрутабельности альвеол, степени повреждения легких при проведениивспомогательной вентиляции легких в наиболее распространенном режимеPressure Support Ventilation у пациентов с гипоксемической ОДН наосновании комбинированного мониторинга трахеального, пищеводного итранспульмонального давлений и волюметрической капнографии.Дизайн исследований: проспективные, рандомизированные инерандомизированные, открытые, сравнительные, в одной группе и впараллельных группах.1-й этап: Безопасность проведения ИВЛ у пациентов с исходноздоровыми легкимиЦель исследования: оценка эффективности и безопасностидлительной респираторной поддержки у пациентов с внелегочной патологиейЗадачи исследования:- сравнить в динамике концентрацию провоспалительных цитокинов вжидкости бронхоальвеолярного лаважа (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6) в группах«повреждающего» (PEEP 5 мбар, дыхательный объем 12 мл/кг ИМТ) и7! 2«протективного» (PEEP 10 мбар, дыхательный объем 6 мл/кг ИМТ)режимов ИВЛ,- провести сравнительную оценку тяжести повреждения легких вдинамике по шкале повреждения легких (Lung Injury Score - LIS) в группах«повреждающего» (PEEP 5 мбар, дыхательный объем 12 мл/кг ИМТ) и«протективного» (PEEP 10 мбар, дыхательный объем 6 мл/кг ИМТ)режимов ИВЛ,- п р о ве с т и с р а в н и т е л ь н у ю о ц е н ку р а з в и т и я ве н т и л я то р ассоциированной пневмонии в группах «повреждающего» (PEEP 5 мбар,дыхательный объем 12 мл/кг ИМТ) и «протективного» (PEEP 10 мбар,дыхательный объем 6 мл/кг ИМТ) режимов ИВЛ,- сравнить влияние 3 вариантов маневров рекрутирования альвеол наиндекс PaO 2 /FiO 2 у пациентов с диагностическими критериямивнелегочного ОПЛ/ОРДС;- сравнить эффект 3 вариантов маневров рекрутирования альвеол насердечный индекс и доставку кислорода у пациентов с диагностическимикритериями внелегочного ОПЛ/ОРДС.Критерии включения: начало респираторной поддержки повнелегочным показаниям и ожидаемая продолжительность респираторнойподдержки не менее 48 часов.Критерии исключения: ушиб легких, закрытая травма груди,внебольничная пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких,опухоли легких, аспирация крови или желудочного содержимого,тромбоэмболия легочной артерии, внебольничная пневмония, пневмоторакс,хроническая сердечная недостаточность 3-4 функционального класса поНью-Йоркской классификации (NYHA), иммунодефицит, беременность.В исследование по сравнительной оценке «повреждающего и«протективного» режимов ИВЛ включили 78 пациентов (53- мужчины) ввозрасте от 18 до 70 лет, исходная тяжесть состояния по APACHE II 18,3±3,4балла.

Характеристики

Список файлов диссертации