Диссертация (1139690), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Правильность положения баллона проверяли поналичию кардиальных осцилляций на кривой давления в пищеводе. Послеустановки трахеального катетера и зонда для измерения пищеводногодавления в течение 5 минут ожидали стабильного эмоционального состоянияпациента, стабильной частоты дыхания и дыхательного объема.Затем фиксировали исходные параметры вентилятора, настроенныеэмпирически - уровень поддержки (pressure support, PS) устанавливалиминимальным, при котором пациенту было комфортно, притом не допускалиувеличения дыхательного объема более 10 мл/кг идеальной массы тела,уровень положительного конечно-экспираторного давления соответствовалподобранному эмпирически на основании максимального индекса PaO2/FiO2,при отсутствии гемодинамических нарушений (снижение АД более, чем на10%, увеличение ЧСС, более, чем на 10%), чувствительность потоковоготриггера исходно составила 3 л/мин.
В процессе исследованияинспираторную фракцию кислорода устанавливали до достижения SpO290-95%.9! 4Затем измеряли следующие параметры: дыхательный объем (Vt),частоту дыхания (RR), работу дыхания пациента (WOBp), работу дыханиявентилятора (WOBv), дельту пищеводного давления на вдохе (∆Pes),давление плато (Pplat), транспульмональное давление плато (Ptp plat),транспульмональное давление на уровне PEEP (Ptp PEEP), динамическуюподатливость респираторной системы (Cdyn), динамическую податливостьлегких (Clung dyn), динамическую податливость грудной стенки (Ccw dyn),рассчитывали дельту транспульмонального давления (∆Ptp=Ptp plat - PtpPEEP), давление в трахее на уровне PEEP (PEEPtr), минимальное давление втрахее во время триггирования (Ptrig tr), рассчитывали разницу PEEPtr и Ptrtrig.
После этого строили динамические петли «трахеальное давление-объем»и «пищеводное давление-объем», оценивали их форму, и мерилимаксимальную ширину трахеальной петли.Затем проводили измерения в несколько этапов: увеличениечувствительности триггера до 1 л/мин, уменьшение чувствительноститриггера до 5 л/мин, увеличение уровня PS на 4 мбар при исходном PEEP,затем уменьшение уровня PS на 4 мбар при исходном PEEP, затем увеличениеPEEP на 4 мбар при исходном PS, затем установка PEEP на уровне PtpPEEP=0 при исходном PS, и, последний этап, уменьшение PEEP на 4 мбар отисходного при исходном PS. Измерения физиологических параметров ипостроение петель повторяли на каждом этапе исследования.
При переходе кследующему этапу измерений дожидались стабилизации параметровреспираторной физиологии (не менее 5 минут), и только затем производилиизмерения и построения петель.2.2. Ведение пациентовИнтенсивную терапию осуществляли в условиях многокомпонентногомониторинга различных функциональных, физиологиче ских илабораторных показателей.Обязательный комплекс обследования больных включал: термометрию,неинвазивный мониторинг АД, мониторинг ЦВД, пульсоксиметрию,9! 5мониторинг ЭКГ, мониторинг давлений в дыхательных путях (PIP – пиковоедавление, MAP – среднее давление, Pplat– давление плато), инспираторноговремени - Tinsp, статической податливости респираторной системы (Cstat), исопротивления дыхательных путей (R), мониторинг кислотно-основногосостояния и газов артериальной крови и крови верхней полой вены,мониторинг электролитов плазмы, мониторинг биохимических маркероворганной дисфункции (креатинина, мочевины, билирубина, АСТ, АЛТ),мониторинг общего белка и альбумина плазмы, клинический анализ крови имочи, определение суточного диуреза, подсчет патологических потерь,активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время,международное нормализованное отношение, рентгенографию органовгрудной клетки в динамике каждые 3-е суток.И н т е н с и в н у ю т е р ап и ю о су щ е с т вл я л и н а о с н о ве ед и н о го(унифицированного) протокола по каждому из компонентов интенсивнойтерапии.2.2.1.
Респираторная поддержкаРеспираторную поддержку проводили всем пациентам. Показаниямик началу респираторной поддержки были острый респираторный дистресссиндром, абдоминальный компартмент-синдром, нарушения сознания (8 именее баллов по шкале комы Глазго или возбуждение, требующие глубокоймедикаментозной седации), нарушение каркасности грудной клетки, ушиблегких, аспирационный синдром, внебольничная и нозокомиальнаяпневмония, травма сердца и магистральных сосудов, напряженный пневмо- иге м ото р а кс , р а з в и т и е д е ком п е н с а ц и и х р о н и ч е с ко й с е рд еч н о йнедостаточности с развитием отека легких или возникновение остройсердечной недостаточности у пациента с кардиальной патологией, а такжекомбинация этих взаимоотягощающих факторов.Нача льные парамет ры были: режим синхронизированнойперемежающейся вентиляции легких с управляемым объемом (SIMV-VC),9! 6дыхательный объем (Vt) 6-8 мл/кг, инспираторная фракция кислорода (FiO2)0,4, PEEP 8 мбар.Ре спираторную поддержку о суще ствляли чере з оро- илиназотрахеальную интубационную трубку с последующей респираторнойподдержкой через трахеостому при исходной оценке по шкале Глазго менее 8баллов или длительности вентиляции легких более 4 сут.
Применялиследующие аппараты ИВЛ: Drager Evita XL (Drager, Германия), Drager Savina(Drager,Германия), Hamilton G5 (Hamilton, Швейцария), Avea Comprehensive(CareFusion, США), GE Engstrom Carestation (GE, США). Применялифильтры-теплообменники (фирмы «Intersurgical и «Covidien»), заменукоторых производили ежедневно.У большинства пациентов при отсутствии патологических ритмовдыхания, гипо- или апноэ, а также индексе PaO2/FiO2 более 150 мм рт.ст.применяли режим поддержки инспираторного давления (Pressure SupportVentilation - PS). Начальный выбор давления поддержки в режиме PS былравен исходному давлению плато, PEEP не меняли, чувствительностьтриггера составила 2 л/мин, поток конца вдоха 25%.Инспираторную фракцию кислорода устанавливали на минимальнодостаточном для поддержания оксигенации артериальной крови уровне (PaO2больше 60 мм рт.ст., SpO2 88-95%).Отлучение от респиратора начинали при наличии следующихкритериев:- Отсутствие неврологических признаков отека головного мозга ипатологических ритмов дыхания,- Полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов,угнетающих дыхание,- Стабильность гемодинамики и отсутствие жизнеопасных нарушенийритма при скорости введения дофамина (добутамина) менее 5 мкг/кг/мин,норадреналина в любых дозировках,- Отсутствие гиповолемии и выраженных нарушений метаболизма,- Отсутствие нарушений кислотно-основного состояния,!97-PvO2>35 мм рт.ст.,Температура менее 38 градусов по Цельсию.PaO2/FiO2 более 300 мм рт.стУменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) груднойклетки-Увеличивающаяся в динамике статическая податливостьСопротивление дыхательных путей менее 10 мбар/л/сИндекс Тобина (f/Vt) менее 70,Жизненная емкость легких более 15 мл/кгВосстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка.При достижении критериев готовности к отлучению и сохранении их втечение нескольких часов применяли тест самостоятельного дыхания.Критериями эффективности теста считали: SаO2 ≥90% и/или PaO2 ≥60мм.рт.ст.; спонтанный Vt ≥4 мл/кг идеальной массы тела; ЧД <35 /мин; рН>7,3; отсутствие признаков дыхательной недостаточности (не более 1 признакаиз перечисленных):пульс >120% от обычных значений более 5 минут;значительное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;парадоксальные движения передней брюшной стенки при дыхании; обильноепотоотделение; жалобы на одышку.В случае эффективности теста спонтанного дыхания в течение 30минут, ИВЛ прекращали.
В случае неэффективности теста возвращалипредыдущие настройки вентилятора. Санацию трахеобронхиального дереваосуществляли по необходимости.2.2.2 Поддержка кровообращенияВсем пациентам поддерживали среднее АД выше 60 мм рт.ст., а упациентов с исходной стойкой артериальной гипертензией величину целевогосреднего АД выбирали индивидуально.Показаниями к началу поддержки кровообращения были: гипотензия всочетании с низкой вариабельностью систолического давления (<12%) илинизкой вариабельностью плетизмограммы (<14%), а также высоким ЦВД9! 8(>12 см вод.ст.), острая сердечно-сосудистая недостаточность центральногогенеза при отеке головного мозга, острая сердечная недостаточность.Препаратом выбора был норадреналин в дозе 0,2 мкг/кг/мин.Увеличение дозы осуществляли до достижения целевого среднего АД.Критериями снижения дозировок было изменение соответствующихпоказателей центральной гемодинамики в сторону референтных значений.Критерием прекращения поддержки кровообращения было сохранениеприемлемых показателей гемодинамики после поэтапного снижения дозы.2.2.3 Заместительная почечная терапияЗаместительную почечную терапию (ЗПТ) применяли при развитииострой почечной недостаточности (ОПН) в рамках полиорганнойнедостаточности, декомпенсации ХПН, септическом шоке.
В случаеизолированной ОПН или изолированной декомпенсации хроническойпочечной недостаточности методом выбора был интермиттирующийгемодиализ с начальной скоростью кровотока 250 мл/мин, скоростью потокадиализата 500 мл/мин на аппарате 4008S фирмы “Fresenius”. В случаеразвития ОПН в рамках синдрома полиорганной недостаточности (СПОН),при септическом шоке методом выбора была постоянная ЗПТ в видеп р од л е н н о й в е н о - в е н о з н о й ге м од и а ф и л ьт р а ц и и н а ап п а р ат а х«Aquarius» (Edwards LifeSciences), «Prismaflex» (Gambro) и Multifilatrate(Fresenius Medical Care).Критериями начала ЗПТ при изолированной ОПН или ОПН в рамкахСПОН были нарастание креатинина плазмы более 300 мкмоль/л внезависимости от суточного диуреза, а также наличие декомпенсированногометаболического ацидоза, калий плазмы более 7 ммоль/л, гипергидратация.Начальные параметры при вено-венозной гемодиафильтрации: потокзамещающего раствора 1500-2500 мл/ч, поток диализата 2000-4000 мл/ч,ультрафильтрация 100 мл/ч, скорость кровотока 180-220 мл/мин.
Приразвитии септического шока начальную скорость замещающего раствораустанавливали на уровне 3000 мл/ч. Критериями эффективности процедуры9! 9были: снижение креатинина плазмы, нормальные показатели электролитовплазмы, отсутствие метаболического ацидоза, уменьшение признаковгипергидратации. Скорость ультрафильтрации увеличивали при признакахвнеклеточной гипергидратации, т.е при появлении периферических отеков.Объем замещающего раствора увеличивали при отсутствии достижениякритериев эффективности ЗПТ. При регрессе СПОН и сохраненииизолированной ОПН переходили на интермиттирующий гемодиализ. Привосстановлении самостоятельного диуреза и снижении азотемии, отсутствииводно-электролитных нарушений и метаболического ацидоза ЗПТпрекращали.2.2.4. Инфузионно-трансфузионная терапияИнфузионную терапию проводили при наличии кровотечения,клинических признаков шока (геморрагический, септический) - холодныеконечности, мраморность кожных покровов, длительность сосудистого пятнаболее 3 с, олигурия в сочетании с гипотензией и лабораторными признаками лактат более 2 ммоль/л и потенциальной реакцией на объем (высокаявариабельность систолического АД (>12%) или высокая вариабельностьплетизмограммы (>14%).При септическом шоке объем инфузионной терапии составлял около30 мл/кг массы тела в первые 3 часа, суммарный объем инфузии в первыесутки составил 5500±450 мл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
