Диссертация (1139690), страница 20
Текст из файла (страница 20)
чувствительность 100%,специфичность 14,3%; для величины менее 250 мм рт.ст. - 88,9% и 33,9% идля величины менее 200 мм рт.ст. - 55,6 и 62,5% соответственно), поэтомуиндекс PaO2/FiO2 для дифференциальной диагностики паренхиматозной ОДНнеприменим, и может быть только дополнительным параметром.!122Рисунок 14 - ROC-кривая индекса PaO2/FiO2 для диагностики острогореспираторного дистресс-синдрома при выявлении двустороннихинфильтратов на рентгенограмме.Мы провели оценку средней денситометрической плотности(радиоденсивности) полученных томограмм легких в аксиальной проекции ив 3-х зонах - верхней, средней и нижней - на уровне 5-го грудного позвонка.Средняя радиоденсивность правого легочного поля при диффузномальвеолярном повреждении в аксиальной проекции составила -472,28±159,9единиц Хаунсфилда (HU), а при локальном повреждении -672,8±145,5 HU(p<0,001, критерий Колмогорова-Смирнова).
Средняя радиоденсивностьлевого легочного поля при диффузном альвеолярном повреждении составила-462,9±152,4 HU, а при локальном повреждении альвеол -655,0±166,8 HU(р<0,001, критерий Колмогорова-Смирнова) (рисунок 15). При этом ненайдено различий в распределении радиоденсивности в верхних и нижнихотделах легких у пациентов с диффузным и локальным альвеолярнымповреждением (р>0,05, критерий Колмогорова-Смирнова).!123Рисунок 15 - Денситометрическая плотность левого легочного поля ваксиальной проекции на уровне 5-го грудного позвонка при диффузном идвустороннем локальном повреждении альвеол.
Примечания: ящикипредставляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы максимальное и минимальное значенияОднако, в средних отделах легких отмечено значительное различиеденситометрической плотности у больных с диффузным и локальнымповреждением паренхимы легких в правом легочном поле -457,8±189,3 vs-723,4±117,2 соответственно и -529,0±118,6 vs -731,0±130,6 в левом легочномполе (р=0,027 и 0,007 соответственно, критерий Колмогорова-Смирнова)(рисунок 16).!124Рисунок 16 - Денситометрическая плотность средних отделов левоголегочного поля в аксиальной проекции на уровне 5-го грудного позвонка придиффузном и двустороннем локальном повреждении альвеол.
Примечания:ящики представляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы максимальное и минимальное значения, кружочки - выскакивающиезначения, цифрами представлены номера пациентовТаким образом, даже простая оценка средней плотности в легочныхполях позволяет оценить наличие диффузного альвеолярного повреждения,причем наиболее точна оценка в средних отделах левого легочного поля науровне 5-го грудного позвонка.1! 253.6 Дифференциальная диагностика гипоксемической ОДН припомощи оценки податливости респираторной системы и статическойпетли «давление-объем»Компьютерная томография легких позволяет визуально оценитьморфологию повреждения легких, а т акже их потенциальнуюрекрутабельность, то есть возможность относительно безопасного открытияальвеол при увеличении давления в дыхательных путях.При невозможности выполнения КТ необходимо оценить гомогенностьповреждения альвеол и их рекрутабельность прикроватно.
Для этого прощевсего использовать простые показатели податливости респираторной системы- давление плато (Pplat) и обратно пропорциональную ему статическуюподатливость респираторной системы (Cstat): Cstat = Vt/Pplat-PEEP, где Vt дыхательный объём.Установлено, что такой простой параметр как давление платопозволяет отличить диффузное альвеолярное повреждение, то есть острыйреспираторный дистресс-синдром или ВАПЛ, так как для диффузногоальвеолярного повреждения характерно более высокое давление плато - 25мбар (95% ДИ 22-32), чем для локального повреждения (ателектазов ипневмонии) 20 мбар (95% ДИ 18; 22), р=0,014, критерий КолмогороваСмирнова)(рисунок 17).
При проведении ROC-анализа площадь под кривойоставила 0,81, при этом увеличение давления плато выше 30 мбар позволилосо 100% специфичностью диагностировать диффузное поражение альвеол, тоесть ОРДС.Расчетная величина статической податливости (в отличие от давленияплато) не позволяет дифференцировать диффузное альвеолярноеповреждение (37 мл/мбар (95% ДИ 28; 43)) от локального - 42 мл/мбар (95%ДИ 38; 45), р=0,054, критерий Колмогорова-Смирнова (рисунок 18), площадьпод ROC-кривой для прогнозирования диффузного альвеолярногоповреждения 0,72.!126Рисунок 17 - Давление плато при диффузном и двустороннемлокальном повреждении паренхимы легких.
Примечания: ящикипредставляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы максимальное и минимальное значения, кружочки - выскакивающиезначения, цифрами представлены номера пациентов.!127Рисунок 18 - Расчетная статическая податливость при диффузном идвустороннем локальном повреждении паренхимы легких. Примечания:ящики представляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы максимальное и минимальное значения, кружочки - выскакивающиезначения, цифрами представлены номера пациентовПодробная оценка податливости респираторной системы возможна припомощи статической петли «давление-объём», построенной методом малогопотока. В ней выделяют следующие величины: нижнюю точку перегиба(НТП, LIP) - точку перехода к линейной части податливости наинспираторной части петли; эффективную податливость (Clin) - линейнуючасть инспираторной петли с максимальной податливостью; верхнюю точкуперегиба (ВТП, UIP) - точку перехода от эффективной податливости кинпираторной части петли со сниженной податливостью; экспираторныйперегиб (ЭП, EIP) - точка перехода к максимальной линейной податливостина экспираторной части петли; гистерезис (Hyst) - разницу объема легкихмежду экспираторной и инспираторной частью петли при давлении в 201! 28мбар; Vpeep - объем, выделенный вентилятором от установленного РЕЕР донулевого давления перед началом маневра построения петли (Рисунок 19).Рисунок 19 - Статическая петля «давление-объем» (объяснения втексте)Несмотря на то, что с момента начала изучения податливостиреспираторной системы прошло более полувека, использование статическойпетли «давление-объем» в рутинной практике анестезиолога-реаниматологадо сих пор не нашло своего применения.
Более того, ее использование частосбивает врачей с толку.Мы рассчитали прогностическую значимость для каждого изпараметров статической петли «давление-объем».3.6.1 Нижняя точка перегибаВеличина нижней точки перегиба позволила нам дифференцироватьдиффузное и локальное повреждение альвеол (при оценке компьютерныхтомограмм легких): чем она выше, тем более вероятно диффузноеповреждение альвеол (критерий Манна-Уитни U, p<0,0001; критерийКолмогорова-Смирнова, p<0,0001) (Рисунок 20).!129Рисунок 20 - Величина нижней точки перегиба (LIP) при диффузном илокальном повреждении альвеол. Примечания: ящики представляют 25-75%процентили, жирные линии-медианы, усы - максимальное и минимальноезначения, кружочки - выскакивающие значения, цифрами представленыномера пациентов)Так, при значении НТП выше 10 мбар с чувствительностью 76% испецифичностью 85% можно прогнозировать диффузное повреждениеальвеол (AUROC 0,81).При отсутствии возможности построения статической петли «давлениеобъем» можно приблизительно оценить величину НТП (и, соответственно,степень гомогенности повреждения альвеол) при помощи давления плато, таккак чем выше давление плато (и, соответственно, ниже статическаяподатливость), тем выше значение НТП (rho=0,514, p<0,0001).
Однакоразброс величин достаточно большой, что может приводить к ошибочнойоценке (Рисунок 21). Значение нижней точки перегиба и статическойподатливости коррелируют слабее (rho=-0,363, p=0,002).!130Рисунок 21 - Зависимость между давлением инспираторной паузы(плато)(Pplat) и величиной нижней точки перегиба (LIP)Прогнозирование величины нижней точки перегиба (а, соответственно,и гомогенности повреждения альвеол) по индексу PaO2/FiO2 практическиневозможно, так как между ними очень слабая зависимость (rho=-0,276,p=0,027) (рисунок 22).Величина нижней точки перегиба не позволяет прогнозироватьобъем РЕЕР-индуцированного открытия альвеол во время построения петли(p>0,05) и изменение величины индекса PaO2/FiO2 при рекрутированииальвеол (маневр 40 мбар на 30 сек)(p>0,05), соответственно оценить эффектот применения РЕЕР по этому параметру невозможно (Рисунок 23).!131Рисунок 22 - Зависимость между индексом PaO2/FiO2 и величинойнижней точки перегиба (LIP)Рисунок 23 - Зависимость между объемом РЕЕР-индуцированногооткрытия альвеол (Vpeep) и величиной нижней точки перегиба (LIP)!132Распределения величин нижней точки перегиба, а также исходноустановленного уровня PEEP были различными (7 (5;10) мбар vs 10 (8;10)мбар соответственно, p=0,004).
При этом распределение величины нижнейточки перегиба значительно отличалось от нормального (Рисунок 24).Рисунок 24 - Распределение величины нижней точки перегибаПосле настройки РЕЕР по нижней точке перегиба изменения индексаPaO2/FiO2 были незначимы (p>0,05), что потребовало настройки РЕЕР помаксимальному индексу PaO2/FiO2 у большинства больных (n=64) вследствиенеэффективности настройки РЕЕР по нижней точке перегиба.РЕЕР, настроенный по нижней точке перегиба, был существенно нижеРЕЕР, настроенного по максимальному индексу PaO2/FiO2 (РЕЕР: 8 (5;10,5)vs 13 (12;15), соответственно; анализ Фридмана, p<0,0001) (рисунок 25).!133Рисунок 25 - Различия между величиной нижней точки перегиба (LIP),исходным и настроенным уровнями PEEP.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
