Диссертация (1139690), страница 22

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 22)

Инспираторная линейная часть кривой податливости для этой целинеприменима (rho=0,219, p=0,083).3.6.6 ГистерезисГистерезис (Hyst) - это различие наклона и сдвига траекторийинспираторной и экспираторной части статической петли «давление-объем».Гистерезис считают одним из показателей рекрутабельности альвеол - чемвыше гистерезис - тем выше рекрутабельность. Для проверки этого тезиса мырассчитали гистерезис как разность объемов, измеренных на экспираторной иинспираторной частях статической петли «давление-объем» при уровнедавления 20 мбар. Чем больше величина гистерезиса, тем более он выражен.Мы не получили значимых различий между гистерезисом, измеренным убольных с диффузным и локальным повреждением альвеол в первые 48 часовот момента начала гипоксемической (паренхиматозной) ОДН (p>0,05).1! 45По данным настоящего исследования гистерезис не позволилпрогнозировать влияние маневров рекрутирования альвеол и настройки РЕЕРна индекс PaO2/FiO2 и объем рекрутированной легочной ткани (p>0,05)(таблица 7).Таблица 7 - Корреляционные связи гистерезиса, PaO2/FiO2 ирекрутабельности альвеолГистерезис,млPaO2/FiO2исходно, ммрт.ст.PaO2/FiO2 посленастройки PEEP,мм рт.ст.PaO2/FiO2 послерекрутированияальвеол, мм рт.ст.Объемрекрутированияальвеол, мл0,089p=0,472-0,061p=0,8110,242p=0,0540,224p=0,069Примечания: представлены коэффициент корреляции Спирмена и статистическаязначимостьТакже мы оценили возможность дифференциальной диагностикидиффузного и локального повреждения легких на основе гистерезиса.

Ксожалению, этот показатель также неприменим и для этой цели (рисунок 37).По-видимому, использование этого показателя в клинике как маркерарекрутабельности альвеол сильно преувеличено. Гистерезис следует считатьфизиологической характеристикой легочной ткани, на которую трудноповлиять при помощи респираторной поддержки.!146Рисунок 37 - Распределение величин гистерезиса у пациентов сдиффузным и локальным повреждением альвеол Примечания: ящикипредставляют 25-75% процентили, жирные линии-медианы, усы максимальное и минимальное значения, кружочки - выскакивающиезначения, цифрами представлены номера пациентов3.6.7 Объем рекрутированияДля оценки рекрутабельности альвеол применяют создание паузы вовремя построения статической петли «давление-объем» (один из вариантовманёвра рекрутирования альвеол). Объем рекрутирования альвеол (RecrVol)мы оценивали при проведении рекрутирующего маневра - построениястатической петли «давление-объём» до уровня давления 40 мбар иудержания этого давления в течение 30 секунд (в англоязычной литературе«Sustained inflation»).

При этом оценивали увеличение объема легких (принеизменном давлении) (рисунок 38).!147Рисунок 38 - Статическая петля «давление-объем» с маневромрекрутирования 40 мбар на 30 сек (представлен показатель RecrVol)Этот маневр позволил оценить рекрутабельность легочной ткани.Объем открытых (рекрутированных) альвеол при проведении этого маневрасоставил 350 (240;450) мл, что значительно меньше, чем при использованииисходного уровня PEEP (535 (374;722) мл). По сле проведениярекрутирующего маневра 40 мбар на 30 сек индекс PaO2/FiO2 увеличивалсянезначительно (201 (140;234) мм рт.ст. исходно vs 218 (179;265) мм рт.ст.после маневра, p<0,0001), вероятно, вследствие того, что при проведенииэтого маневра объем рекрутированных альвеол был невелик.

Объемрекрутированных альвеол у больных с диффузным и локальнымповреждением легких достоверно не отличался (p=0,116).Заменить такой маневр простыми методами оценки биомеханикидыхания оказалось невозможно. Выявлены слабые корреляции объемарекрутирования со статической податливостью, давлением плато, линейнойподатливостью и нижней точкой перегиба (rho=0,41, p<0,0001; rho=-0,313,1! 48p=0,006; rho=0,219, p=0,041; rho=-0,262, p=0,036, соответственно),прогнозировать по этим величинам невозможно (рисунок 39).Рисунок 39 - Зависимость между статической податливостьюреспираторной системы и объемом рекрутирования после проведенияманевра рекрутирования альвеол 40 мбар на 30 сек (RecrVol)Прогнозировать рекрутируемость легочной ткани при помощи индексаPaO2/FiO2 также невозможно (rho=0,159, p=0,220).Том о г р а ф и ч е с ка я ка рт и н а л е гоч н о й т ка н и н е п о з в ол и л апрогнозировать объем рекрутированной во время маневра рекрутированиялегочной ткани (rho=-0,339, p=0,169 для левого легочного поля и rho=0,133,p=0,625 для средних отделов левого легочного поля) (рисунок 40).!149Рисунок 40 - Зависимость между средней плотностью средней частилевого легочного поля и объемом рекрутирования после проведения маневрарекрутирования альвеол 40 мбар на 30 сек (RecrVol)При этом оценка денситометрической плотности средних отделовлевого легочного поля позволила приблизительно оценить эффектувеличения индекса PaO2/FiO2 после рекрутирования альвеол (rho=0,466,p=0,050) (рисунок 41).Таким образом, использование статической петли «давлениеобъем» для дифференциальной диагностики и оптимизации параметровреспираторной поддержки при паренхиматозной ОДН имеет ограниченнуюценность и несет потенциальную опасность ошибочной настройки РЕЕР.Величина нижней точки перегиба более 10 мбар позволяет с достаточнойточностью диагностировать диффузное повреждение альвеол (ОРДС, отеклегких), а линейная податливость - прогнозировать величину РЕЕРиндуцированного открытия альвеол.

Давление плато - важнейший показательдля оценки гомогенности повреждения альвеол и потенциальной ихрекрутируемости. Для оценки рекрутабельности следует использовать1! 50статическую петлю «давление-объем» в сочетании с поддержанием заданногоинспираторного давления в течение 30 секунд.Рисунок 41 - Зависимость между изменением индекса PaO2/FiO2 послерекрутирования альвеол 40 мбар на 30 сек и плотностью средней частилевого легочного поля3.7 Резюме- Проведение длительной ИВЛ с «низким» уровнем PEEP 5 мбар и«высоким» дыхательным объемом (12 мл/кг идеальной массы тела)(«повреждающий» режим ИВЛ) по сравнению с «высоким» уровнем РЕЕР10 мбар и «малым» дыхательным объемом (6 мл/кг идеальной массы тела)(«протективный» режим ИВЛ) приводит к развитию вентиляторассоциированного повреждения интактных легких (усиление выбросапровоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО в легких), ухудшаетоксигенирующую функцию легких (1,54 балла по Шкале повреждениялегких vs c 0,54 баллами), увеличивает частоту развития вентиляторассоциированной пневмонии с 22 до 86%, а также увеличивает1! 51длительно сть ИВЛ (17,4±6 сут vs c 12,8±3,3 сут) и общуюпродолжительность лечения в ОРИТ (21,3±8 сут vs 15,9±3 сут);- Величина применяемого в ОРИТ РФ дыхательного объемапревышает безопасную величину в среднем на 35% у мужчин и на 50% уженщин, а величина РЕЕР составляет всего 5 (4;8) мбар не только упациентов без исходного повреждения легких, но и у пациентов с острымреспираторным дистресс-синдромом, несмотря на существующиемеждународные и Российские клинические рекомендации, а применениеполностью вспомогательной (Pressure Support Ventilation + Adaptive SupportVentilation) и неинвазивной вентиляции легких крайне ограничено - 16,0%и 1,1%, соответственно;- Компьютерную томографию легких следует выполнять всемпациентам с гипоксемической ОДН (при условии доступности итранспортабельности пациента), при этом в подавляющем большинствеслучаев причиной гипоксемии являются локальное повреждение альвеол(ВАП 77,3%, ателектазы 82,7%), а не характерное для ОРДС диффузноеальвеолярное повреждение (24,3%);- Наиболее точно отличить диффузное повреждение легких отлокального возможно при оценке на компьютерной томограмме легкогосредней денситометрической плотности средней части левого легочногополя на уровне 5-го грудного позвонка: плотность составляет -462,9±152,4HU при диффузном повреждены альвеол и -655,0±166,8 HU при локальномповреждении альвеол;- Маркером диффузного повреждения альвеол может быть величинадавления плато выше 30 мбар;- Статическая петля «давление-объем» несет ограниченную ценностьдля настройки параметров респираторной поддержки:- нижняя точка перегиба не позволяет использовать ее длявыбора величины «оптимального» с точки зрения оксигенации PEEP,так как ее величина и индекс PaO2/FiO2 ниже, чем при PEEP,подобранном по максимальному индексу PaO2/FiO2 (7(5;10) мбар по1! 52сравнению с 13 (12;15) мбар), НТП позволяет лишь отличитьдиффузное и локальное повреждение при отсутствии возможностипроведения КТ легких - НТП более 10 мбар свидетельствует одиффузном повреждении альвеол (AUROC 0,81);- верхняя точка перегиба при применении дыхательного объема6 мл/кг идеальной массы тела выявлена у 81,6% пациентов, однако,она не связана с преобладанием перераздувания уже открытыхальвеол, так как при ее появлении не увеличивается альвеолярноемертвое пространство, в том числе и при появлении ярковыраженной верхней точки перегиба (феномена «крыла птицы»);- точка экспираторного перегиба не позволяет прогнозироватьгомогенность повреждения и рекрутабельность альвеол (р>0,05), атакже не может служить ориентиром для настройки PEEP, так как еевеличина (18,5 (17;21) мбар), как правило, значительно превышаетуровень минимального достаточного PEEP для обеспечениямаксимального соотношения PaO2/FiO2 (13(12;15) мбар);- величина гистерезиса податливости респираторной системы непрогнозирует объем рекрутирования альвеол (rho=0,224, p=0,069);- для оценки рекрутабельности альвеол следует применятькомбинацию статической петли «давление-объем» с удержаниемзаданного инспираторного давления в течение 30 секунд, оцениваяпри этом увеличение объема легких - увеличение объемасвидетельствует о рекрутабельности альвеол; при сравнении такогоманевра рекрутирования с величиной минимально достаточногоуровня РЕЕР, для достижения максимального индекса PaO2/FiO2,выявлено, что эффект PEEP на объем рекрутированных альвеолвыше (535(179;722) мл по сравнению с 350(240;450) мл припостроении петли с рекрутированием).1! 53ГЛАВА 4.

Характеристики

Список файлов диссертации