Диссертация (1139690), страница 23
Текст из файла (страница 23)
НАСТРОЙКА ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО КОНЕЧНОЭКСПИРАТОРНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ОСНОВАНИИ МОНИТОРИНГАТРАНСПУЛЬМОНАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, СТАТИЧЕСКОЙ ПЕТЛИ«ДАВЛЕНИЕ-ОБЪЕМ» И ВОЛЮМЕТРИЧЕСКОЙ КАПНОГРАФИИ4.1 ВведениеУ людей без патологии легких альвеолы всегда находятся врасправленном состоянии, так как оставшийся в конце спокойного выдохаобъем газа (функциональная остаточная емкость, ФОЕ) превышает объем,при котором происходит коллабирование альвеол (объем закрытия легких).Для паренхиматозной дыхательной недостаточности характерно снижениеФОЕ легких вследствие коллапса альвеол.
Цель применения РЕЕР недопущение коллапса альвеол на выдохе, то есть поддержание ФОЕ большеобъема закрытия легких, как у здоровых людей (28, 40, 243).На сегодняшний день не существует протоколов и рекомендацийнастройки положительного конечно-экспираторного давления пригипоксемической дыхательной недостаточности. Мнение экспертов зане сколько де сятилетий суще ствования РЕЕР колебало сь междуминимальным РЕЕР в сочетании с максимальной доставкой кислорода и« в ы с о к и м » Р Е Е Р, о б е с п е ч и в а ю щ и м м а к с и м а л ь н о е о т к р ы т и еколлабированных альвеол (60, 61, 62, 307).Ни одно из исследований доказательной медицины, в которыхнастройку РЕЕР осуществляли в соответствии с таблицей или схемой, безучета физиологических параметров пациента не показало улучшения исходов(86, 90, 96, 225, 229, 329).В клинической практике используют несколько методов настройкиРЕЕР, имеющих физиологическое обоснование: по максимальнойподатливости (величину РЕЕР устанавливают по максимальной статическойподатливости респираторной системы), статической петле «давлениеобъем» (величину РЕЕР устанавливают чуть выше значения нижней точки1! 54перегиба на статической петле «давление-объем») (13, 60, 61, 276, 329), постресс-индексу (величину РЕЕР устанавливают в соответствии со значениемстресс-индекса, предполагая, что при величине стресс-индекса равнойединице не происходит перераздувания альвеол и их коллапса на выдохе)(275), максимальной функциональной остаточной емкости (28, 40),транспульмональному давлению (РЕЕР устанавливают в соответствии снулевым или положительным транспульмональным давлением на выдохе)(203, 204, 312, 313).Несмотря на то, что ни один из описанных методов не прошел«испытаний» в сравнительных исследованиях доказательной медицины, впрактических руководствах и протоколах иногда рекомендуют устанавливатьвеличину РЕЕР такой, чтобы она была выше нижней точки перегиба настатической петле «давление-объем» (9, 13, 48).В последние годы в медицинскую практику входит метод настройкиРЕЕР по транспульмональному давлению.
Транспульмональное давление это разница между давлением внутри и снаружи альвеолы (то есть вплевральной полости, средостении). Теоретически альвеола будет открытапри величине транспульмонального давления на выдохе равной или вышенуля. Очевидно, что при высоком внешнем давлении на альвеолу создаютсяусловия для коллапса альвеол (возникает отрицательное транспульмональноедавление). Типичный пример использования транспульмонального давленияв практике - акваланг, который на глубине создает давление в дыхательныхпутях чуть выше давления воды на глубине.
Так, например, на глубине 30метров акваланг должен создать давление в дыхательных путях (и,соответственно, в альвеолах) выше 3000 мбар (3 избыточные атмосферы) длятого, чтобы преодолеть внешнее давление воды на плевральную полость илегкие, и ныряльщик мог сделать вдох. Аналогичным образом настраиваютРЕЕР в соответствии с давлением на выдохе в нижней трети пищевода( а н а л о г а д а вл е н и я в п л е в р а л ь н о й п ол о с т и ) д л я то го , ч то б ытранспульмональное давление было выше нуля и, соответственно, не былоусловий для коллапса альвеол за счет сдавления их извне.!155Настраивая РЕЕР любым из методов следует помнить, чтонегомогенность повреждения альвеол приводит к тому, что при увеличениидавления в дыхательных путях, кроме раскрытия коллабированных альвеол,происходит перераздувание альвеол, которые уже были открытыми до началаповышения давления в респираторной системе, при этом именноперераздувание альвеол вносит значимый вклад в ряд негативных эффектовреспираторной поддержки, как, например, рост постнагрузки правогожелудочка и угнетение сердечного выброса.
Поэтому важно установитьтакую величину РЕЕР, при которой максимален объем вентилируемыхальвеол, а перераздувание альвеол сведено к минимуму.4.2 Настройка PEEP по нулевому транспульмональному давлениюна выдохе и волюметрической капнографии, сравнение методов с«эмпирическим» и нижней точкой перегиба статической петли«давление-объем»При выборе эффективного и безопасного метода настройки уровняPEEP у пациентов с гипоксемической ОДН мы исследовали 4 метода:• эмпирический (до включения в протокол исследования) - уровеньPEEP выбирал дежурный врач на основании максимального увеличенияиндекса SpO2/FiO2 в сочетании с отсутствием негативного влияния нагемодинамику (изменение АД и/или ЧСС более, чем на 20% от исходного,увеличение ЦВД более, чем на 50% от исходного, необходимостьприменения катехоламинов или увеличения их дозы);• по нижней точке перегиба статической петли «давление-объем» уровень PEEP устанавливали на уровне 1-2 мбар выше этого значения;• по нулевому транспульмональному давлению на выдохе - уровеньPEEP устанавливали равным давлению в пищеводе (суррогатуплеврального давления) на выдохе;• по объёму выдыхаемого углекислого газа за минуту (VCO2) и за одинвыдох (VtCO2) - оценивали уровень PEEP, при котором происходилоснижение выделения углекислого газа, то есть увеличение альвеолярного1! 56мертвого пространства, свидетельствующее о перераздувании ужеоткрытых альвеол.На первом этапе (до включения в протокол исследования) оценивалиэмпирически настроенный дежурным врачом уровень PEEP, которыйсоставил 15 (12;18 мбар), распределение PEEP было далеко от «нормального»(рисунок 42).Рисунок 42 - Распределение величины эмпирически установленногоPEEPВторым этапом строили статическую петлю «давление-объем» методоммалого потока и фиксировали величину нижней точки перегиба.Величина нижней точки перегиба на статической петле «давлениеобъем» составила 5 (6;10) мбар (1 мбар=1 см вод.ст.) и не позволилаиспользовать ее для оптимизации РЕЕР, так как у большинства пациентовбыла на уровне или ниже установленной до включения в исследование(минимум 3, максимум 16 мбар) (Рисунок 43).!157Нижняя точка перегиба, мбарРисунок 43 - Распределение величин нижней точки перегиба идавления в пищеводе в конце выдоха (мбар)Следующим этапом измеряли давление в пищеводе на выдохе.Величина давления в пищеводе в конце выдоха составила 14 (12;18,25) мбар,минимум 2, максимум 24 мбар, при этом распределение было приближено кнормальному, в отличие от распределения нижней точки перегиба (Рисунок44).
Давление в пищеводе в конце выдоха было выше величины нижнейточки перегиба у 54 пациентов (96,4%), и только у 2 пациентов - ниже.!158Давление в пищеводе на выдохе, мбарРисунок 44 - Распределение величин давления в пищеводе в концевыдоха (мбар)Мы сравнили корреляционные связи между этими тремя величинами,на основании которых теоретически можно устанавливать уровень PEEP.Между величинами нижней точки перегиба и «эмпирически»установленным PEEP существует прямая корреляционная связь средней силы(rho=0,523, p<0,0001), однако использовать для настройки PEEP нижнююточку перегиба крайне затруднительно (ниже эмпирически установленного,неэффективно) (рисунок 45).!159Рисунок 45 - Зависимость между «эмпирически» установленнымуровнем PEEP и величиной нижней точки перегиба на статической петле«давление-объем»Также мы обнаружили слабую корреляционную связь между величинойнижней точки перегиба на статической отеле «давление-объём» и величинойдавления в пищеводе на выдохе (rho=0,452, p<0,0001), при этом оценитьдавление в пищеводе (то есть плевральное давление, способствующееколлапсу альвеол) на основании нижней точки перегиба невозможно(рисунок 46).Мы выявили сильную корреляционную связь между величинойэмпирически выбранного PEEP и давлением в пищеводе на выдохе(rho=0,873, p=0,007), вероятно, такой эмпирический метод возможнои с п ол ь з о ват ь д л я н а с т р о й к и у р о в н я P E E P ка к б ы у ч и т ы ва ятранспульмональное давление (рисунок 47).!160Рисунок 46 - Зависимость между давлением в пищеводе на выдохе ивеличиной нижней точки перегиба на статической петле «давление-объем»Рисунок 47 - Зависимость между «эмпирически» установленнымуровнем PEEP и давлением в пищеводе на выдохе!161Мониторинг пищеводного давления позволил оценить раздельноподатливость легких и грудной стенки.
Статическая податливостьреспираторной системы составила 35 (27;42) мл/мбар, податливость легочнойткани 42 (34;53,75) мл/мбар, между ними выявлена сильная корреляционнаясвязь, что позволяет в большинстве случаев использовать расчетныйпараметр статической податливости, доступный на любом современномвентиляторе, в отсутствии мониторинга пищеводного давления (rho=0,8,p<0,001).Исходная податливость грудной стенки составила 80 (62;105) мл/мбар(норма 100-200 мл/мбар), при этом исходно сниженная податливость груднойстенки (ниже 100 мл/мбар) отмечена у 46% пациентов (n=26), чтосвидетельствует о значимом вкладе грудной стенки в патологиюреспираторной системы в целом при развитии острой гипоксемической(паренхиматозной) дыхательной недостаточности.Величина давления в пищеводе имеет прямую корреляционную связь синдексом массы тела (rho 0,554, р=0,002).
Следует отметить, что у всехпациентов с избыточной массой тела (индекс массы тела более 30 кг/кв.м.)величина давления в пищеводе (аналог плеврального давления) превосходила10 мбар, что может свидетельствовать о высоком риске коллапса альвеол вдорсальных (нижних) отделах легких при вентиляции с уровнем РЕЕР ниже10 мбар у этих больных даже при отсутствии повреждения легочной ткани(рисунок 48).!162Рисунок 48 - Зависимость давления в пищеводе в конце выдоха отиндекса массы телаВнутрибрюшное давление у пациентов с гипоксемической ОДН внастоящем исследовании составило 10 (6;21) мбар.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
