Диссертация (1139690), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Примечание:представлены медианы и 95% доверительные интервалыОтличительной особенностью биомеханики дыхания при ОРДС упациентов с гриппом А (H1N1) оказалось несоответствие снижениястатической податливости респираторной системы выраженности нарушенияоксигенирующей функции лёгких (по данным настоящего исследования онане была значительно снижена). Статическая податливость респираторнойсистемы не имела корреляционной связи с индексом PaO2/FiO2 (rho=0,333,p=0,09), EELV (рисунок 65) и рекрутабельностью альвеол (разницей EELVпри РЕЕР 20 и 11 мбар)(rho=0,369, p=0,11) (рисунок 66).!194Рисунок 65 - Зависимость между статической податливостьюреспираторной системы при PEEP 8 мбар и конечно-экспираторным объёмомлёгких при PEEP 8 мбарРисунок 66 - Зависимость между статической податливостьюреспираторной системы при PEEP 8 мбар и рекрутабельностью альвеол1! 95Этот факт значительно отличает биомеханику дыхания при ОРДС упациентов с гриппом А (H1N1) от «привычного» респираторного дистресссиндрома в хирургической клинике - где, как правило, чем меньшеподатливость, тем ниже индекс PaO2/FiO2.
Это может быть связано сбольшим вкладом снижения податливости грудной стенки при сниженииподатливости респираторной системы при вторичном ОРДС. Данныйфеномен вполне соответствует современным представлениям о ролиизмерения податливости лёгких при ОРДС - мы обычно измеряемподатливость только вентилируемых участков легочной ткани, тем самымнедооценивая «жёсткость» лёгких.Статическая податливость респираторной системы при настройке РЕЕРпо описанному методу снижалась умеренно (таблица 19).
Мы не отметиликлинически значимого снижения податливости при увеличении РЕЕР, дажепри величинах выше 20 мбар, при этом статистически достоверное ееснижение отмечено при величине выше 18 мбар. Несмотря на то, чтоснижение податливости респираторной системы может быть следствиемперераздувания альвеол, прогностическая значимость ее снижениязначительно ниже (AUROC 0,79), чем у динамики VCO2. Это подтверждаетпредположение, что нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений(возникающее при снижении VCO2) гораздо важнее условного (причем,довольно слабо выраженного) перерастяжения альвеол при увеличении РЕЕР.Таблица 19 - Изменение статической податливости респираторнойсистемы при увеличении уровня РЕЕР (мбар)РЕЕР 8Cstat,35мл/мбар (32;43)p-РЕЕР 11 РЕЕР1337(32;42)0,201РЕЕР153535(31;38) (29;39)0,0040,102РЕЕР 18 РЕЕР2033(27;37)0,016РЕЕР 22(n=12)РЕЕР 24(n=5)3132,533(24;39) (25,5;36,5) (27;39,5)0,0120,0010,180Примечания: достоверность отличий по сравнению с предыдущим уровнем РЕЕР,критерий Фридмана1! 96Величина настроенного РЕЕР в соответствии с выбранным намибалансом между открытием и перераздуванием альвеол была выше исходноустановленного эмпирически (12 (7;15) мбар) и составила 16 (15;18) мбар(p<0,0001).
После настройки РЕЕР отмечено увеличение SpO2 с 93 (87;96)%до 97 (95;100)% (p<0,0001), что позволило уменьшить инспираторнуюфракцию кислорода с 60 (40;80)% до 50 (40;60)% (p<0,0001). Эти изменения,по-видимому, были признаком рекрутирования альвеол. Параллельно соткрытием альвеол происходило перераздувание уже открытых альвеол, чтонашло отражение в небольшом снижении статической податливостиреспираторной системы с 36 (30;40) мл/мбар до 34 (29;38) мл/мбар (p=0,002)и увеличении давления плато с 28 (26;30) мбар до 34 (31;37) мбар (p<0,0001),а также небольшом снижении VCO2 с 211 (186;256) мл/мин до 205 (161;238)мл/мин (р=0,028) (Таблица 20).Таблица 20 - Параметры респираторной механики, кислородного статуса идинамики выделения углекислоты при исходном и настроенном уровне РЕЕРИсходноПосле настройкирРЕЕР, мбар12 (7-15)16 (15-18)<0,0001SpO2, %93 (87-96)97 (95-100)<0,0001FiO2,%60 (40-80)50 (40-60)<0,0001211 (186-256)205 (161-238)0,028EtCO2, мм рт ст31,0 (26,2-37,5)31,2 (27,3-37,4)0,317VCO2/EtCO27,55 (5,36-9,08)6,86 (5,36-7,71)0,072Pplat, мбар28 (26-30)34 (31-37)<0,0001Cstat, мл/мбар36 (30-40)34 (29-38)0,002VCO2, мл/минМы не отметили значимого (более 20%) изменения АД, ЧСС идозировок катехоламинов после настройки РЕЕР по представленнойметодике.
У трех пациентов в процессе увеличения РЕЕР с 20 до 24 мбаротмечено максимальное снижение среднего АД до 15% от исходного. В1! 97процессе наблюдения после настройки РЕЕР не было зафиксировано ниодного случая пневмоторакса и/или пневмомедиастинума, у одного пациентаразвилась подкожная эмфизема туловища, мошонки и бедер без признаковпневмоторакса и/или пневмомедиастинума на фронтальной рентгенограмме ибез нарушений гемодинамики, ввиду чего уровень РЕЕР пациенту неснижали (настроенный РЕЕР 22 мбар) - пациент выписан из стационара на21-е сутки после 14 суток ИВЛ.Важным результатом исследования оказался тот факт, что настроенныйтаким образом «высокий» уровень РЕЕР сам по себе не коррелировал снеблагоприятным исходом (AUROC 0,43).
Более того, такое значение AUROC(менее 0,5) свидетельствует о тенденции к увеличению летальности приснижении РЕЕР ниже настроенного по описанной методике. Другимисловами, «сбалансированное» перераздувание альвеол при адекватном ихоткрытии не приводит к увеличению вероятности летального исхода.5.3 Прогнозирование исходов и выбор стратегии лечения ОДН приОРДС вследствие гриппа A (H1N1)Прогнозирование результатов лечения по данным биомеханикиреспираторной системы и газообмена представляется нам важнейшейзадачей, так как позволяет в ранние сроки лечения ОРДС выбратьправильную тактику коррекции нарушений газообмена (например, ИВЛ с«высоким» РЕЕР или экстракорпоральные методы обеспечения газообмена).Наибольшую прогностическую значимость для оценки вероятностинеблагоприятного исхода имел исходный (до настройки РЕЕР попредставленной методике) индекс PaO2/FiO2: у выживших он составил 150(140;203) мм рт.ст., а у умерших 100 (70;110) мм рт.ст., площадь подхарактеристической кривой (AUROC) составила 0,828 (чувствительность80%, специфичность 84% для значения менее 125 мм рт.ст.).
Эта величинаPaO2/FiO2 может служить отправной точкой для обсуждения перехода кэкстракорпоральным методам обеспечения газообмена.1! 98При анализе КТ легких (n=6) выявлено, что у умерших пациентовизменения соответствовали консолидации или преобладанию консолидации,пациенты, у которых отмечены только затемнения по типу «матового стекла»- выжили. Ввиду малой выборки провести статистический анализ этихданных не представляемся возможным. Для оценки эффективности ибезопасности применения РЕЕР у пациентов с ОРДС при гриппе A (H1N1), ине только при гриппе, необходимо прогнозировать при некотором«невысоком» его уровне возможный эффект от применения «высокого»уровня РЕЕР.
Следует оценить, насколько увеличится конечноэкспираторный объем легких при применении «высокого» РЕЕР (то естьнасколько альвеолы рекрутабельны - показатель эффективности примененияРЕЕР) и насколько уменьшится объем выделяемой углекислоты (то естьнасколько сильно будет выражено перераздувание альвеол - показательбезопасности).
При низкой рекрутабельности альвеол, высокой склонности кперераздуванию в сочетании с низкой оксигенирующей способностью легкихвозможно применение экстракорпоральной мембранной оксигенации(ЭКМО) с отказом от «высокого» РЕЕР, уменьшением дыхательного (до 3 мл/кг) и минутного объема вентиляции («ультрапротективная» ИВЛ).Своевременное начало ЭКМО позволяет значительно снизить летальность упациентов с ОРДС при гриппе А (H1N1), в то время как отсрочка началаЭКМО не улучшает исхода (156, 159).Мы оценили значимость конечно-экспираторного объема иволюмет риче ской капнографии при уровне РЕЕР 8 мбар дляпрогнозирования неблагоприятного исхода. Неожиданными оказалисьполученные данные о том, что низкий EELV при РЕЕР 8 мбар не являетсяпредиктором неблагоприятного исхода (AUROC 0,547).
Это можно объяснитьтем, что низкий конечно-экспираторный объем легких (то есть низкая ФОЕ)характерны как для картины коллапса альвеол, так и для инфильтрацииальвеол. Показатели динамики выделения углекислоты также не позволяютпрогнозировать неблагоприятный исход при РЕЕР 8 мбар: для VCO2 AUROC0,706, для VCO2/EtCO2 AUROC 0,596.1! 99Гораздо важнее оценка рекрутабельности альвеол, которую можноопределить при сравнении уровня EELV при РЕЕР 20 мбар и РЕЕР 11 мбар при увеличении EELV менее 575 мл высок риск летального исхода(чувствительность 75%, специфичность 88%, AUROC 0,81) (рисунок 67).Рисунок 67 - ROC-кривая рекрутабельности альвеол (разница междуEELV при PEEP 20 мбар и PEEP 11 мбар) для прогноза летального исходаОказалось, что абсолютная величина конечно-экспираторного объемалегких при РЕЕР 18 и 20 мбар также не позволяет прогнозироватьнеблагоприятный исход (AUROC 0,61 и 0,65 соответственно).
У выжившихпациентов величина EELV была 1155 (621;1627) мл при РЕЕР 8 мбар, 2059(1455;2289) мл при РЕЕР 18 мбар и 2010 (1569;2675) мл при РЕЕР 20 мбар, вто время как у умерших 1206 (700;1415) мл, 1626 (1335;2354) мл и 1742(1229;2305) мл, соответственно.Перераздувание альвеол приводит к росту сопротивления легочныхсосудов за счет сдавления легочных капилляров и, как следствие,правожелудочковой недостаточности, развитие которой прогностическинеблагоприятно (327). Маркером перераздувания альвеол является уровень2! 00VCO2 при уровне РЕЕР 20 мбар - кратковременное снижение ниже 207 мл/мин свидетельствует о неблагоприятном прогнозе (чувствительность 83%,специфичность 88%, AUROC 0,89) (рисунок 68), а также соотношение VCO2/EtCO2 при РЕЕР 20 мбар - неблагоприятно снижение менее 7,25(чувствительность 92%, специфичность 88%, AUROC 0,84).Рисунок 68 - ROC-кривая VCO2 при PEEP 20 мбар для прогнозалетального исходаМы не получили схожих результатов при величине РЕЕР 18 мбар качество прогноза EELV и VCO2 оказались значительно хуже (AUROC 0,78 и0,70 соответственно).Статическая податливость не имела прогностического значения - ниисходная ее величина 36 (30;40) мл/мбар, ни податливость при уровне РЕЕР20 мбар - 31 (24;39) мл/мбар не позволили прогнозировать исход (AUROC0,58 и 0,74 соответственно)Таким образом, для принятия решения о возможности продолженияИВЛ с «высоким» РЕЕР или перехода к ЭКМО у пациентов с гриппом А(H1N1) целесообразна оценка рекрутабельности альвеол, которую можно2! 01провести при сравнении уровня EELV при РЕЕР 20 мбар и РЕЕР 11 мбар иVCO2 при уровне РЕЕР 20 мбар.На основании регрессионного анализа удалось выявить четкуюзависимость вероятности летального исхода (р) от соотношения VCO2/EtCO2при РЕЕР 20 мбар:р = 2,44- (0,132*VCO2/EtCO2 при РЕЕР 20 мбар).
Все пациенты свеличиной р>0 умерли, а ниже 0 - выжили (рисунок 69).Рисунок 69 - Диаграмма прогнозирования исхода на основаниисоотношения VCO2/EtCO2 при PEEP 20 мбар. Прмечание: 1-выписка, 2смерть.Проведенное нами исследование имеет целый ряд ограничений. Мы неставили задачу сравнительной оценки различных стратегий настройки РЕЕР,которые могут повлиять на прогноз, а исходили только из физиологическихпредпосылок об оптимуме РЕЕР в точке баланса между открытием альвеол иувеличением альвеолярного мертвого пространства (перераздуванием ужеоткрытых альвеол).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
